咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘概述

咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽哮喘,1972年Gluser首次報道了該病並命名為變異性哮喘,是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現的一種特殊類型哮喘。GINA(全球哮喘防治倡議)中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式,它的病理生理改變與哮喘病一樣,也是持續氣道炎症反應與氣道高反應性。在支氣管哮喘開始發病時,有5%~6%是以持續性咳嗽為主要癥狀的,多發生在夜間或凌晨,常為刺激性咳嗽,此時往往被誤診為支氣管炎。發病年齡較典型哮喘為高,約有13%患者年齡大於50歲,中年女性較多見。而在兒童時期,咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀,甚至是發展為支氣管哮喘的一個先兆,醫院的患者也呈明顯增長。

咳嗽變異性哮喘病因

咳嗽變異性哮喘的發病原因是錯綜複雜的,除了患者本身的遺傳素質、免疫狀態、精神心理狀態、內分泌和健康狀態等主觀因素外,變應原、病毒感染、職業因素、氣候、藥物、運動和飲食等環境因素也是導致哮喘發生髮展的重要原因。

咳嗽變異性哮喘臨床表現

由於咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一癥狀,故臨床特點缺乏特異性,誤診率非常高。因此對於慢性反覆發作的咳嗽應該想到該病的可能。由於50%~80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發展為典型哮喘病,10%~33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發展為典型哮喘,許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅表現,因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點:
1.發病人群
兒童發病率較高,已發現30%以上的兒童乾咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中,咳嗽變異性哮喘發病年齡較典型哮喘為高,約有13%患者年齡大於50歲,中年女性較多見。
2.癥狀
咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀,主要為長期頑固性乾咳,常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發,部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發作有一定季節性,以春秋為多。患者就診時多已經採用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間,幾乎無療效,而應用糖皮質激素(簡稱激素)、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶鹼類則可緩解。
3.過敏病史
患者本身可有較明確的過敏性疾病史,如過敏性鼻炎濕疹等。部分患者可追溯到有家族過敏史。

咳嗽變異性哮喘檢查

1.血常規
發作時外周血嗜酸性粒細胞增高。
2.影像學檢查
多無異常,CT有助於排除早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張
3.肺功能和氣道反應性測定
是診斷CVA和判斷療效的重要指標。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯,大部分患者肺通氣功能完全正常,因此僅根據肺功能的改變難以做出判斷。針對CVA存在AHR這一特點,對疑診CVA的患者可以進行支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗。對於第1秒用力呼氣容積(FEV1)>70%者,行支氣管激發試驗,FEV1<70%者,行支氣管舒張試驗,另外,利用呼氣峰流速儀測定峰值呼氣流速(PEF),是一種簡易、便攜式的肺功能動態監測方法,操作方便,價格便宜,陽性判斷標準是日內(或2周)變異率≥20%,以陽性判定為氣道高反應性來診斷CVA。
4.氣道炎症的評估
CVA的病理學改變是氣道炎症,因此檢測氣道炎症指標,在判斷氣道炎症、輔助診斷方面起著重要的作用。
(1)誘導痰(IS)  可行痰細胞分類和痰內可溶性物質檢測,反映氣道分泌物的情況,參與CVA氣道炎症的細胞中,以嗜酸性粒細胞的浸潤最為明顯,誘導痰中嗜酸性粒細胞的變化可預測CVA發展成典型哮喘。
(2)纖維支氣管鏡  支氣管沖洗和肺泡灌洗主要反映肺亞段以下的外周氣道炎症情況,支氣管黏膜活檢可直接獲得氣道炎症的病理學依據。
(3)呼出氣中一氧化氮(FENO)  FENO與嗜酸性細胞的氣道炎症及AHR存在相關性,CVA及哮喘患者的FENO水平明顯高於其他原因引起的慢性咳嗽。因此,FENO對CVA的診斷具有較高的敏感度和特異性,在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應用價值。
(4)呼出氣冷凝液(EBC)  無創檢測技術,與誘導痰、支氣管肺泡灌洗等相比,具有實時、簡單、重覆等特點,可動態檢測氣道炎症。
5.體徵
雖然其也可以有支氣管痙攣,但多發生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣,因此體檢時聽不到或很少聽到哮鳴音

咳嗽變異性哮喘診斷

在遇到僅主訴為長期咳嗽(時間大於3周)的患者時,應當考慮到哮喘的可能。目前國內公認的診斷標準:
1.咳嗽持續或反覆發作>1個月,痰少,運動後加重,但無喘息發作;
2.癥狀多發生於凌晨、夜間或就寢時;
3.季節性發病或接觸刺激性氣味即出現憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應性癥狀;
4.排除其他慢性呼吸道疾病;
5.經抗生素及對症治療>2周癥狀無改善,而抗過敏及用支氣管擴張劑有效;
6.伴下列一項或多項變態反應性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸性粒細胞增高或血清免疫球蛋白E(IgE)>200mg/L、痰中發現大量嗜酸性粒細胞、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史;
7.支氣管舒張試驗或激發試驗陽性,或24小時峰值呼氣流速(PEF)變異率陽性。

咳嗽變異性哮喘鑒別診斷

因許多疾病都可導致咳嗽,確診CVA須排除以下常見疾病:急慢性支氣管炎、支氣管內膜結核、變應性咳嗽、支氣管擴張、上氣道咳嗽綜合症、胃食管反流、服用血管緊張素轉化酶抑製劑引起的咳嗽等。

咳嗽變異性哮喘治療

1.治療原則
CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國ACCP(美國胸科醫師學會)指南認為,絕大多數CVA患者對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素治療有效。我國的咳嗽指南推薦大多數CVA患者可吸入小劑量糖皮質激素聯合支氣管舒張劑(β2-受體激動劑或氨茶鹼等),或用兩者的復方製劑。同典型哮喘類似,短期口服小劑量糖皮質激素治療對CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時間應不少於8周。研究提示如果不經干預有30%~54%的CVA患者可發展成為典型的哮喘,而早期吸入糖皮質激素治療可以有效降低CVA進展為典型哮喘的風險,因此以吸入激素為主的早期規範化治療對改善CVA患者的預後有重要意義。由於許多CVA患者存在特應質,避免相應變應原的暴露對預防CVA的進展也很重要。
2.藥物治療
主要為抗炎藥及支氣管舒張劑的應用。
(1)支氣管舒張劑  對於有間斷咳嗽癥狀的患者可按需使用支氣管擴張劑,以短效β2-受體激動劑或茶鹼為主。對於有持續頻繁咳嗽癥狀或者吸入糖皮質激素仍不能有效控制癥狀的,可以加用長效β2-受體激動劑或者緩釋茶鹼。
(2)吸入糖皮質激素  由於CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒細胞性氣道炎症和氣道重塑,因此吸入糖皮質激素(ICS)是一線治療,確診後就應儘快開始吸入激素治療。國外指南一般推薦使用布地奈德丙酸氟替卡松,有些病例可能會需要更高的劑量。如單用糖皮質激素吸入治療不能緩解癥狀,應聯合支氣管舒張劑治療。對於大多數CVA患者,ICS治療可以快速緩解咳嗽癥狀,在咳嗽緩解後可以考慮逐漸減量降階梯治療。然而,終止ICS治療後咳嗽可能會複發,有學者建議給予CVA患者長期ICS治療以預防進展為典型哮喘及氣道重塑,但是其有效性仍有待於前瞻性研究的證實。
(3)白三烯受體拮抗劑  英國胸科學會推薦的CVA的治療方案包括短效β2-受體激動劑、吸入激素,以及白三烯受體拮抗劑。美國ACCP指南建議,經吸入激素和支氣管擴張劑療效不佳者,在排除依從性差等影響因素後,可在口服激素前先增加白三烯受體拮抗劑治療。有幾個研究報道了抗白三烯受體拮抗劑治療對CVA患者在緩解咳嗽癥狀、降低氣道炎症、改善肺功能等方面有效,但觀察例數較少。由於目前還未證實白三烯受體拮抗劑對氣道重塑和進展為典型哮喘有預防作用,因此使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯合ICS治療。對ICS不能耐受或依從性差的CVA患者,方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療。
(4)口服糖皮質激素  使用ICS治療不能有效控制病情出現急性加重,或因吸入激素誘發持續咳嗽者可考慮短期口服激素治療,一般療程為1~2周,之後繼續吸入激素治療。針對CVA的常規治療後氣道炎症監測顯示嗜酸粒細胞性氣道炎症持續存在的患者更容易通過升級的抗炎治療獲益。