小兒感染性心內膜炎

小兒感染性心內膜炎概述

感染性心內膜炎是指由各種原因引起的心內膜炎症病變,常累及心臟瓣膜,也可累及室間隔缺損處、心內壁內膜或未閉動脈導管、動靜脈瘺等處。

小兒感染性心內膜炎病因

1.心髒的原發病變
92%的感染性心內膜炎患者均有原發心臟病變,其中以先天性心臟病最為多見,約占78%,室間隔缺損最易合併感染性心內膜炎;後天性心臟病如風濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合徵等也可併發感染性心內膜炎,隨著小兒心臟外科技術的發展,越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治,但因此而留置在心腔內的裝置或材料(如心內補片、人造心臟瓣等)是感染性心內膜炎常見的易患因素。
2.病原體
幾乎所有種類的細菌均可導致感染性心內膜炎,草綠色鏈球菌仍為最常見的致病菌,但所占比例已顯著下降,金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內膜炎顯著增多,真菌性心內膜炎極少見。立克次體病毒感染所致的心內膜炎甚罕見,少數情況下,感染性心內膜炎由一種以上的病原體引起,常見於人工瓣膜手術者。
3.誘發因素
約1/3的患兒在病史中可找到誘發因素,常見的誘發因素為矯治牙病和扁桃體摘除術。心導管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內直視手術的廣泛開展,也是感染性心內膜炎的重要誘發因素之一,其他誘發因素如長期使用抗生素腎上腺皮質激素免疫抑製藥等。

小兒感染性心內膜炎臨床表現

本病是累及全身多系統的疾病,臨床表現多樣化。隨著抗生素的廣泛應用和病原微生物的變遷,臨床表現更趨不典型,歸納起來,可有三方面:
1.全身感染癥狀
一般起病緩慢,可有長期不規則發熱伴感染中毒癥狀,如疲乏無力,食欲減退、體重減輕及面色蒼白等,或可見皮膚、黏膜瘀點。
2.心臟癥狀
原有先天性心臟病或風濕性瓣膜病者其雜音性質可因心臟瓣膜贅生物而有所改變或出現新的雜音,其特點是高調且易變。
3.栓塞及血管癥狀
如皮膚瘀點、指和趾尖的痛性結節、手腳掌無痛性出血性結節、眼底出血點等。由於先天性心臟病導致的栓塞多起源於右心,常可致栓塞性肺炎,表現為劇烈胸痛、氣急、咯血,並可在短時間內屢次發作。風濕性心臟瓣膜病者,贅生物多發生在左心,故可引起腦、腎、脾、皮膚及四肢栓塞現象。

小兒感染性心內膜炎檢查

1.血培養
血細菌培養陽性是確診感染性心內膜炎的重要依據,凡原因未明的發熱、體溫持續在1周以上,且原有心臟病者,均應積極反覆多次進行血培養,以提高陽性率,若血培養陽性,尚應做藥物敏感試驗。
2.超聲心動圖
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大於2mm以上的贅生物,因此對診斷感染性心內膜炎很有幫助。此外在治療過程中超聲心動圖還可動態觀察贅生物的大小、形態、活動和瓣膜功能狀態,瞭解瓣膜損害程度,對決定是否做換瓣手術有參考價值。
3.CT檢查
對懷疑有顱內病變者應及時做CT,瞭解病變的部位、範圍。

小兒感染性心內膜炎診斷

感染性心內膜炎累及全身多系統,臨床表現多樣化。早期診斷非常困難,尤其隨著抗生素的廣泛應用和病原學的變化,臨床表現更趨不典型。中華醫學會兒科學分會心血管組在第九屆全國小兒心血管專業學術會議上提出“小兒感染性心內膜炎的診斷標準(試行)”。
1.臨床指標
(1)主要指標  ①血培養陽性:分別2次血培養有相同的感染性心內膜炎常見的微生物。②心內膜受累證據:應用超聲心動圖檢查心內膜受累證據,有以下超聲心動圖徵象之一:附著於瓣膜或瓣膜裝置,或心臟、大血管內膜、或植入人工材料上的贅生物;心內膿腫;瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開。③血管徵象:重要動脈栓塞,膿毒性肺梗死,或感染性動脈瘤
(2)次要指標  ①易感染條件:基礎心臟疾病,心臟手術,心導管術,或中心靜脈內插管。②較長時間的發熱(大於38℃),伴貧血。③原有心臟雜音加重,出現新的反流雜音,或心功能不全。④血管徵象:瘀斑,脾腫大,顱內出血結膜充血,鏡下血尿,或Janeway斑。⑤免疫學徵象:腎小球腎炎,Osler結,Roth斑,或類風濕因子陽性。⑥微生物學證據:血培養陽性,但未符合主要指標中的要求。
2.病理學指標
(1)贅生物(包括已形成的栓塞)或心內膿腫經培養或鏡檢發現微生物。
(2)存在贅生物或心內膿腫,並經病理檢查證實伴活動性心內膜炎。
3.診斷依據
(1)具備以下①~⑤項任何一項之一者可診斷為感染性心內膜炎:①臨床主要指標2項;②臨床主要指標1項和次要指標3項;③心內膜受累證據和臨床次要指標2項;④臨床次要指標5項;⑤病理學指標1項。
(2)有以下情況時可排除感染性心內膜炎診斷:①有明確的其他診斷解釋臨床表現;②抗生素治療小於4天,手術或屍檢無感染性心內膜炎的病例證據。
(3)臨床考慮感染性心內膜炎,但不具備確診依據時仍應進行治療,根據臨床觀察及進一步的檢查結果確診或排除感染性心內膜炎。

小兒感染性心內膜炎鑒別診斷

1.發熱性疾病
如以發熱為主要表現者,需與傷寒敗血症、結核、風濕熱系統性紅斑狼瘡等相鑒別。
2.心力衰竭
以心力衰竭為主要表現伴有低熱或無發熱者,應與心臟病併發心力衰竭相鑒別。
3.風濕性心肌炎
活動性風濕性心肌炎與本病的鑒別較困難,因二者均可有發熱、貧血、血沉增快以及心臟損害,但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養陽性,特別是二維超聲心動圖檢查發現有較大贅生物,則支持感染性心內膜炎的診斷。
4.左房黏液瘤
有時本病和左房黏液瘤不易鑒別,但感染性心內膜炎患兒贅生物出現在左心房內少見。

小兒感染性心內膜炎治療

治療總的原則是積極抗感染、加強支持療法,但在應用抗生素之前必須先做幾次血培養和藥物敏感試驗,以期對選用抗生素及劑量提供指導。
1.抗生素應用
原則是早期、聯合應用、劑量足、選用敏感的殺菌藥,療程要長。在具體應用時對不同的病原菌感染選用不同的抗生素。
2.一般治療
包括細心護理,保證患者充足的熱量供應,可少量多次輸新鮮血或血漿,也可輸註人血丙種球蛋白
3.手術治療
近年來早期外科治療感染性心內膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和污染的人造代用品清創、修複或置換損害的瓣膜,輓救了嚴重患者,提高了治愈率,手術指徵:
(1)瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。
(2)贅生物阻塞瓣膜口。
(3)反覆發生栓塞。
(4)真菌感染
(5)經最佳抗生素治療無效。
(6)新發生的心臟傳導阻滯

小兒感染性心內膜炎預後

在應用抗生素治療前本病的死亡率幾乎為100%,經合理使用抗生素以來,近年來病死率已下降為20%~25%。

小兒感染性心內膜炎預防

有先天性或風濕性心臟病的患兒應註意口腔衛生,防止齒齦炎、齲齒。預防皮膚感染及其他急性感染。發生敗血症應及早徹底治療。行心導管檢查、靜脈插管及心臟手術應註意無菌操作。