氣性壞疽病

氣性壞疽病概述

氣性壞疽病是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。根據病變範圍的不同,芽胞桿菌感染分為芽胞菌性肌壞死和和芽胞菌性蜂窩織炎兩類。通常所說的氣性壞疽病即芽胞菌性肌壞死,主要發生在肌組織廣泛損傷的病人,少數發生在腹部或會陰部手術後的傷口處。

氣性壞疽病病因

梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧菌,以產氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)為主。臨床上見到的氣性壞疽病常是兩種以上致病菌的混合感染。梭狀芽胞桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,所以較易進入傷口,但並不一定致病。氣性壞疽病的發生並不單純決定於產氣莢膜桿菌的存在,而更決定於人體的抵抗力以及傷口情況,即一個有利於梭狀芽胞桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此,失水、大量失血或休克,傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等情況都容易發生氣性壞疽病。 

氣性壞疽病臨床表現

潛伏期短則6~8小時,但一般為1~4天。
1.全身癥狀
病人早期表情淡漠,有頭暈頭痛、噁心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快(100~120次/分鐘)、呼吸促、進行性貧血等癥狀,晚期有嚴重的中毒癥狀,血壓下降,最後出現黃疸譫妄昏迷
2.局部表現
病人自覺患部沉重,有包扎過緊感,後突然出現患部“脹裂樣”劇痛,不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯,壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、蒼白、發亮,很快變為紫紅色,進而變為紫黑色,並出現大小不等的水皰。傷口內肌肉由於壞死而呈暗紅色或土灰色,失去彈性。傷口周圍常聽到捻發音,表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,常有氣泡從傷口逸出,並有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。

氣性壞疽病檢查

1.有開放性創傷史,特別是肌肉豐富的下肢廣泛性損傷。
2.傷口周圍皮膚有捻發音;傷口內的分泌物中找到大量革蘭氏陽性桿菌,白細胞計數很少;X線檢查傷口肌群有氣體,這是診斷氣性壞疽的三個主要依據。
3.全身中毒證狀明顯,高熱可達40℃,呼吸、脈搏加快,煩燥不安,嚴重貧血,黃疸,甚至神志不清,昏迷。
4.厭氧細菌培養和病理活檢可肯定診斷。

氣性壞疽病診斷

1.有開放性創傷史,特別是肌肉豐富的下肢廣泛性損傷。
2.傷口周圍皮膚有捻發音;傷口內的分泌物中找到大量革蘭氏陽性桿菌,白細胞計數很少;X線檢查傷口肌群有氣體,這是診斷氣性壞疽的三個主要依據。
3.全身中毒證狀明顯,高熱可達40℃,呼吸、脈搏加快,煩燥不安,嚴重貧血,黃疸,甚至神志不清,昏迷。
4.厭氧細菌培養和病理活檢可肯定診斷。
早期診斷和及時治療是保存傷肢和輓救生命的關鍵,所以要儘早作出診斷。

氣性壞疽病鑒別診斷

1.芽胞菌性蜂窩織炎
感染局限於皮下蜂窩組織,沿筋膜間隙迅速擴散,但不侵犯肌肉。一般起病較慢,潛伏期為3~5天。雖然也以傷口疼痛開始,傷口周圍也有捻發音,但局部疼痛和全身癥狀較輕,皮膚很少變色,水腫也很輕。
2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎
發病較緩慢,往往在傷後3天才出現癥狀。毒血症、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現,但氣腫僅局限於皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現,滲出液呈漿液膿性,塗片檢查有鏈球菌。
3.大腸桿菌性蜂窩織炎
可出現組織間氣腫,且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發展較慢,膿液具有大腸桿菌感染特征,即稀薄,呈漿液性。膿液塗片檢查可發現革蘭氏陰性桿菌。

氣性壞疽病併發症

此類感染髮展急劇,預後不良。晚期有嚴重中毒癥狀,血壓下降,最後出現黃疸、譫妄和昏迷。

氣性壞疽病治療

氣性壞疽病發展迅速,如不及時處理,病人常喪失肢体,甚至死亡。故一旦確診,應立即積極治療。
1.緊急手術處理
在搶救嚴重休克或其他嚴重併發症的同時,要緊急進行局部手術處理。手術前靜脈滴註青黴素。一般應採用全身麻醉,不用止血帶。術中給氧,繼續輸血、輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區),切除已無活力的肌組織,直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1∶4000高錳酸鉀溶液反覆沖洗。術後保持傷口開放,用過氧化氫液濕敷,每日更換敷料數次。有下列情況者應考慮截肢:
(1)傷肢各層組織均已受累,且發展迅速。
(2)肢体損傷嚴重,合併粉碎性開放骨折或伴大血管損傷。
(3)經清創處理,感染仍不能控制,有嚴重毒血症者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合,用過氧化氫液濕敷,待傷口愈合後再修整。  
2.高壓氧療法
在3個大氣壓純氧下,以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右,可提高組織的氧含量,抑制產氣莢膜桿菌的生長繁殖。第一天作3次,第二、三天各兩次,在第1次治療後檢查傷口,並將已壞死的組織切除,但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以後根據病情需要,可重覆進行清創。通過這種治療方法,不少患肢的功能可得以保留。
3.抗生素治療
大劑量使用青黴素和四環素可控制化膿性感染,減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血癥狀和局部情況好轉後,可減少劑量或停用。對青黴素過敏者,可改用紅黴素口服或靜脈滴註。  
4.全身支持療法
少量多次輸血,糾正水與電解質代謝失調,給予高蛋白、高熱量飲食,止痛、鎮靜、退熱等。  
5.抗毒血清
抗毒血清對氣性壞疽病的防治效果不佳,僅能起到暫時緩解毒血症的作用,而且還有使病人發生過敏反應的危險,現已很少應用。