室性心動過速

室性心動過速概述

室性心動過速(VT)是指發生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的快速性心律失常,Wellens將其定義為:頻率超過100次/分,連續3個或3個以上的自發性室性電除極活動,包括單形非持續性和持續性室性心動過速以及多形室性心動過速,如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發的室性心動過速,則必須是持續6個或6個以上的快速性心室搏動(頻率>100次/分)。室性心動過速可以起源於左心室及右心室,持續性發作時的頻率常常超過100次/分,並可發生血流動力學狀態的惡化,可能蛻變為室撲,室顫,導致心源性猝死,需要積極治療。

室性心動過速病因

根據持續時間,室性心動過速分為:持續性室性心動過速(發作時間大於30秒)及非持續性室性心動過速(發作時間小於30秒)。另外還可根據有無器質心臟病、室速的心電圖形態、室速的起源部位及愈後分類。
1.器質性心臟病引起的室速
(1)冠心病  各種類型的冠心病如急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或無痛性心肌缺血等均可發生室性心動過速。急性心肌缺血可造成缺血區心肌激動延遲所誘發的折返活動。陳舊性心肌梗死則常為梗死邊緣瘢痕區心肌構成的折返。心肌梗死患者發生室性心動過速的病理基礎,主要為顯著的室壁運動異常、左心室室壁瘤形成和顯著的左心室功能減退。
(2)原發性心肌病  擴張型心肌病肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發生室性心動過速。原發性心肌病患者的心肌內心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結構及形態,使傳導發生障礙形成折返,引起室性心動過速發作。
(3)二尖瓣脫垂  室速起源於乳肌及瓣環,常由折返引起,多為單形性室速。多形性室速多由自律性增高或觸發活動所致,被認為是引起心臟性猝死的機制。
(4)心肌炎  常常是室性心動過速的常見原因。
另外,高血壓性心臟病心臟瓣膜病先天性心臟病等也可以引起不同程度的室性心動過速。
2.無器質性心臟病性室性心動過速
(1)電解質紊亂酸鹼平衡失調  如低鉀血症高鉀血症低鎂血症酸中毒等常引起室性心動過速,若合併有器質性心臟病則更易發生室速。
(2)藥物和毒物作用  洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青黴素過敏等。
(3)特發性室速  是指無明顯器質性心臟病患者的室性心動過速。以青壯年居多,病人可能存在心臟病,特發是相對而言。

室性心動過速臨床表現

1.癥狀
室性心動過速發作時的臨床表現並不一致。患者可出現心慌、胸悶胸痛,黑蒙、暈厥,其臨床特征是發病突然,經治療或自限性突然消失,發作時病人突感心悸心率加快、精神不安、恐懼、心前區不適,頭或頸部發脹及跳動感。非持續性室性心動過速的人通常無癥狀,僅在體檢或24小時動態心電圖中發現。
2.體徵
聽診心率輕度不規則,第一,二心音分裂,收縮期血壓可隨心搏變化,如發生完全性房室分離,第一心音強度經常發生變化,頸靜脈間歇出現巨大a波,當心室搏動逆傳並持續奪獲心房,心房與心室幾乎同時發生收縮,頸靜脈呈現規律而巨大的a波。

室性心動過速檢查

1.無器質性心臟病患者應查血鉀、血鎂、pH值等。
2.心電圖顯示有典型室性心動過速的特征。

室性心動過速診斷

依據病史、癥狀:室速多突然發作,感明顯的心慌胸悶,可在室性早搏的基礎上發生,當心率>200次/分或有明顯的器質性心臟病時可有心絞痛、急性左心衰、出現阿斯綜合徵,甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發作史有助診斷,心電圖檢查可明確診斷。

室性心動過速鑒別診斷

1.與室上性心動過速(簡稱室上速)伴QRS波群增寬(原來存在的束支傳導阻滯)相鑒別
(1)室上速伴左束支或右束支阻滯時,寬大的QRS波形應呈現典型的束支阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時,電軸應左偏,V1、V2導聯為rS型,r波間期應<30ms,V5、V6導聯不應出現q波等。以往的心電圖或恢復竇性心律的心電圖對室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。
(2)室上速伴持續差異性傳導與室性心動過速鑒別較困難,差異性傳導的發生可以是室內束支的功能性改變,也可能為病理性變化。右束支阻滯型可見於健康人和器質性心臟病患者。左束支阻滯型則多見於心臟器質性病變者,極少見於健康人。
2.與逆向型房室折返性心動過速鑒別
逆向型房室折返性心動過速,即經房室旁道前傳的房室折返性心動過速。心房激動經房室旁道下傳心室,心室激動再從房室結逆傳心房,心室系由旁路下傳的激動興奮,故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/分以上,而室性心動過速的頻率多在100~220次/分,超過220次/分者比較少見。
3.與預激綜合徵(預激)合併房顫的鑒別
(1)預激綜合征發生房顫時,出現寬大畸形的QRS波心動過速,但也有窄QRS波群出現或心室融合波,使心電圖前、後部QRS波形態發生變化
(2)房顫合併預激時,由於基礎心律為房顫P波消失,R-R間距絕對不等,恢復竇性心律後,心電圖可見預激波。
(3)房顫合併W-P-W綜合徵,房顫常由室房折返引起,消融旁路治療後,多數病人不再發生房顫。

室性心動過速治療

室性心動過速大多發生在心臟病人中,可造成嚴重後果,增加病死率。需要採取積極治療措施,立即終止室性心動過速的發作。其治療原則:①室性心動過速一旦發生,應立即終止發作。②消除誘因,註意低血鉀,洋地黃藥物的使用。③積極治療原發病,如糾正心衰,心梗後室壁瘤的治療等。④預防室性心動過速的複發,在室性心動過速終止後,應使用藥物或非藥物措施預防室性心動過速的複發。⑤防治心臟病猝死。
1.室性心動過速的藥物治療
終止持續性室性心動過速首選的方法是立即靜脈註射抗心律失常藥物,對於單形型室性心動過速或QT間期正常的多形型室性心動過速,一般採用藥物治療,靜脈註射。①利多卡因;②胺碘酮;③普羅帕酮,選擇其中之一,有效則可繼續滴註上述藥物。多形型室性心動過速的處理方法類似於單形型,但要仔細尋找可能存在可逆性原因,例如藥物副作用和電解質紊亂,特別是尖端扭轉型室性心動過速,多發生在Q-T間期延長時。治療除針對病因外,可採用異丙腎上腺素阿托品靜註,或快速人工心臟起搏,忌用Ⅲ類抗心律失常藥物,如胺碘酮等。靜脈給予大劑量硫酸鎂,對低血鎂及血鎂正常的難治性室速和室顫、尖端扭轉型室速、洋地黃中毒病人均有效。對沒有洋地黃中毒的病人使用鎂製劑可能產生低血鉀,所以同時需要補鉀。
2.室心動過速的非藥物治療
(1)直流電覆律  原理是使折返環內所有的細胞均被去極化後,產生了心電的同一性,折返環也就不復存在。大量實踐證明,直流電覆律是終止室性心動過速十分安全有效的治療措施,在許多情況下應作為首選措施,方便且效率高。
(2)射頻消融術  目前主要用於治療特發性室速,束支折返性室速等,手術併發症少,並可以根治室速。對於併發心臟結構性病變,如擴張型心肌病,心動過速的起源點常是較瀰漫性的病變,射頻消融比較困難,對於心肌梗死後的室性心動過速,射頻消融治療有一定效果。
(3)植入埋藏式心臟復律除顫器  能立即有效地終止室性心動過速的發作,而且是迄今為止降低心臟性猝死的最有效手段。
(4)外科手術  對於一些頑固性室性心動過速可行外科手術治療,如室壁瘤切除術,部分切除擴大的左心室等。

室性心動過速預防

室性心動過速是十分嚴重的心律失常,必須進行預防。應努力尋找及治療誘發與維持室性心動過速的各種可逆性病變,例如缺血、低血壓與低血鉀等。治療心衰有助減少室速發作的次數,竇性心動過緩或房室阻滯時,心室率慢,易發生室性心動過速,可給予阿托品治療,或應用人工心臟起搏。