腎、輸尿管結石

腎、輸尿管結石概述

結石,又稱為上尿路結石,多發生於中壯年,男、女比例為3~9∶1,左右側發病相似,雙側結石占10%。腎、輸尿管結石的主要癥狀是絞痛和血尿,常見併發症是梗阻和感染。通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查,多數病例可確診。腎、輸尿管結石治療目的不僅是解除病痛,保護腎臟功能,而且應盡可能找到並解除病因,防止結石複發。

腎、輸尿管結石臨床表現

、輸尿管結石另一主要癥狀,疼痛時,往往伴發肉眼血尿或鏡下血尿,以後者居多。大量肉眼血尿並不多見。體力勞動後血尿可加重。患者偶可因無痛血尿而就醫。近年常規體檢,經尿常規及B超發現無癥狀腎結石者明顯增多。
腎、輸尿管結石的常見併發症是梗阻和感染,不少病例因尿路感染癥狀就醫。梗阻則可引起腎積水,出現上腹部或腰部腫塊。有時沿輸尿管行程有壓痛。孤立腎或雙側尿路結石因梗阻而引起無尿,即所謂結石梗阻性無尿。

腎、輸尿管結石檢查


詳盡的病史常可獲得很有價值的資料。與活動有關的疼痛和血尿,應首先考慮為上尿路結石。如出現典型的腎絞痛,則可能性更大。
2.體格檢查
腎絞痛發作靜止期,僅有患側脊肋角叩擊痛。絞痛發作時,患者軀體屈曲,腹肌緊張,脊肋角可有壓痛及局部肌緊張,併發腎積水者於腹肌放鬆時可觸及腫大而有壓痛的腎臟。多數沒有梗阻的腎結石病例,可無明顯體徵。
3.影像學檢查
B型超聲檢查經濟方便,對人體無損害,可用作篩選方法。近年來在例行體檢時發現不少無癥狀的腎結石。此檢查還可提供腎、輸尿管積水的情況及腎皮質厚度等。對陰性結石的診斷很有幫助。但結石太小時不能查知。
(1)X線檢查  是腎、輸尿管結石診斷中的重要步驟,可以瞭解腎的外形,結石的大小、形態、數目、部位,腎盂形態,腎臟功能以及骨骼改變,特別是腎臟和輸尿管在解剖上的異常。
(2)泌尿系X線平片(KUB)  必須包括全泌尿系統。95%腎結石均能在X線平片上顯示。各種結石在X線平片上也各有其特點。
(3)放射性核素腎圖及掃描  可瞭解腎功能損害程度以及結石引起梗阻的狀況。
(4)CT檢查  可顯示X線陰性結石(尿酸石)。
4.輸尿管鏡及腎鏡檢查
對腹部X線平片未顯示結石,靜脈尿路造影(IVU)有充盈缺損而不能確診時,可作此檢查併進行治療。
5.實驗室檢查
實驗室檢查對腎結石病因的診斷極為重要,通常包括①血清鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、二氧化碳結合力、電解質及肌酐等;②尿常規、尿培養以及24小時尿pH值、鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸櫞酸、肌酐等;③結石成分分析;④特殊代謝檢查包括狀腺功能測定、氯化銨負荷實驗、鈣負荷實驗等。

腎、輸尿管結石診斷

管結石的診斷一般不難,通過病史、體檢、必要的X線和化驗檢查,多數病例可確診。但不應滿足於診斷腎結石的部位、大小、數目和形態,同時應進一步檢查腎功能,有無梗阻和感染,估計結石成分和可能的原發病因。

腎、輸尿管結石治療

管結石治療目的不僅是解除病痛,保護腎臟功能,而且應盡可能找到並解除病因,防止結石複發。根據每個患者的全身狀況、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質損害程度以及結石複發趨勢等,制訂防治方案。
1.保守療法
(1)大量飲水  增加飲水量可以降低尿內結石形成成分的濃度,減少沉澱成石的機會,促使小結石的排出,也有利於感染的引流。所以結石患者應養成多飲水習慣,保持每日尿量在2000~3000ml以上。
(2)控制泌尿系感染  結石、梗阻和感染在體內常形成惡性循環,故結石合併感染時,應在控制感染的條件下進行結石的檢查和治療。在感染尿內形成的常是磷酸鎂銨結石。
(3)調節飲食  根據結石的成分決定防石飲食。尿酸結石應採用低嘌呤飲食,胱氨酸結石應採用低蛋氨酸飲食。水果蔬菜能使尿轉為鹼性,對防止尿酸和胱氨酸結石較好。肉類食物使尿呈酸性,對防止感染石較好。對磷酸鹽結石可採用低鈣,低磷飲食,同時服用氫氧化鋁凝膠。含鈣腎結石避免高鈣、高鹽、高草酸、高動物蛋白、高動物脂肪及高糖,而採用高纖維飲食。
(4)在腎絞痛發作時應首先解除痛苦  對劇烈的腎絞痛、腹脹、噁心及嘔吐等的急症處理上,多數在輸液,局部熱敷,註射阿托品嗎啡哌替啶後可以緩解。針灸及耳針均有止痛作用。註射消炎痛等對止痛效果較佳。
(5)排石治療  對任何成分大多數直徑小於0.4cm的結石常能自行排出,直徑0.4~0.6cm或個別達1.0cm的結石,錶面光滑,無明顯梗阻及感染癥狀者,經採用中西醫結合療法,有可能排出。
(6)溶石療法  ①純尿酸結石  用口服藥物溶解效果較好。如有腎造口可用鹼性藥物溶解尿酸石,效果亦較佳。大量飲水保持每日尿量在3000ml以上,調節尿pH值至6.5~7.0,限制高嘌呤飲食,並服別嘌醇,可能將結石溶解。註意在使用別嘌醇時,應警惕其腎毒性,特別是對於腎功能不良者,應根據肌酐清除率來調整其劑量。②胱氨酸結石  用口服藥物溶解結石及經腎造口,用藥物溶解胱氨酸結石效果均較好。除日、夜定時多飲水,每日達3000~4000ml,低蛋氨酸飲食,鹼化尿至pH值7.0~7.5外,還可採用D-青黴氨或Thiola。
2.手術治療
手術治療的目的是取凈結石,孤立結石療效顯著,較多發及複發腎結石療效為好。
(1)手術治療  指徵是相對的,一般認為直徑大於1.0cm的結石自排的機會較小,特別是常見的草酸結石,因錶面不光滑,難以排出。結石引起的梗阻而影響腎功能,或經非手術治療無效者,均應考慮手術治療。近年來由於體外震波碎石及腔內泌尿外科的發展,手術指征發生了一定的變化。
(2)手術治療的原則  ①對於雙側腎結石  一般情況下應先取手術簡單安全的一側。原則上如總腎功能尚好時,應先行梗阻嚴重的一側;若總腎功能不良,宜先選擇腎功能較好的一側。如結石難以除去,患者病情嚴重,可經膀胱鏡行輸尿管插管,進入腎盂作引流或先行腎造口術。必要時手術前可配合人工腎或腹膜透析治療。②一側腎結石對側輸尿管結石  應先行梗阻嚴重的輸尿管取石術。③雙側輸尿管結石  應先取梗阻嚴重的一側。對有原發尿路梗阻的腎結石,例如合併腎盂輸尿管連接處狹窄的,在取石的同時需做腎盂成形術以矯正梗阻。對有原發性甲狀腺功能亢進的腎結石患者應先做甲狀旁腺手術,術後有的腎結石可自行溶解。對於因結石引起的急性梗阻性無尿症,手術取石解除梗阻後,應註意多尿期的水電解質及酸鹼代謝紊亂的防治。
(3)手術方式  ①腎盂或腎竇切開取石  優點是出血少,併發症少,對單個腎結石療效最好。有多數小結石在腎盂內時可採用凝塊法腎盂切開取石術。近年來,利用此技術結合術中彈通碎石術,可取出較複雜的腎鑄形結石。此手術應註意勿損傷腎盂輸尿管連接部,以免術後狹窄。②腎實質切開取石  方法是在腎臟外後側血管較少的“Brodel”線或在腎背側做放射形切口,甚或只在擴張的小盞上做小切口,以取出腎盂及小盞內的腎結石。③腎部分切除多髮結石  集中於腎一極難以取凈時,可採用腎一極的部分切除術。④腎切除術  腎破壞嚴重的鹿角狀或大量結石合併嚴重腎積水或腎積膿,而對側腎正常時,才考慮行患腎切除。近年來因腎結石而行腎切除術的逐漸減少。⑤輸尿管切開取石術  臨手術前應在照泌尿系X線平片以肯定結石的部位無變動。輸尿管上中段結石比下段結石的手術操作更簡易,併發症少。輸尿管的取石切口爭取在結石上方正常的輸尿管部位,將結石推上取出以免術後狹窄。取石後還應用導管探查遠端有無梗阻。孤立結石的預後較多髮結石好。
3.體外衝擊波碎石(ESWL)與腔內泌尿外科技術取石
自從20世紀80年代以來,尿石症的治療取得了長足的進展,開始採用ESWL、經皮腎鏡取石術(PCNL)及經輸尿管鏡取石術。它的適應證是相對的,應根據各醫療單位的技術、設備等具體情況掌握。