神經源性膀胱

神經源性膀胱概述

控制排尿功能的中樞神經系統或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經原性膀胱。尿不暢或尿瀦留是其最常見的癥狀之一,由此誘發的泌尿系併發症,如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。

神經源性膀胱病因

所有可能影響儲尿和排尿神經調控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。
1.中樞神經系統因素
包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節病變、多系統萎縮、多發性硬化、脊髓病變、椎間盤病變及椎管狹窄等。
2.外周神經系統因素
糖尿病、酗酒、藥物濫用,其他不常見的神經病變:卟啉病結節病
3.感染性疾病
獲得性免疫缺陷綜合徵、機型感染性多發性神經根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細胞病毒感染萊姆病脊髓灰質炎梅毒結核病等。
4.醫源性因素
脊柱手術、根治性盆腔手術如直腸癌根治術、根治性全子宮切除術前列腺癌根治術、區域脊髓麻醉等。
5.其他因素
Hinman綜合徵、重症肌無力系統性紅斑狼瘡及家族性澱粉樣變性多發性神經病變等。

神經源性膀胱臨床表現

1.泌尿生殖系統癥狀
(1)下尿路癥狀:包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿瀦留及尿痛等。
(2)性功能障礙癥狀:生殖器區域敏感性,勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常、性欲減退等。
2.其他癥狀
除排尿癥狀外,可伴有腸道癥狀、神經系統癥狀等:便秘大便失禁,會陰部感覺減退或喪失,肢体癱瘓等。

神經源性膀胱檢查

1.體格檢查
(1)肛門括約肌張力試驗  肛門括約肌鬆弛,表示脊髓中樞不活動或活動降低,肛門括約肌收縮過強,表示脊髓中樞反射亢進。
(2)肛門反射試驗  刺激肛門周圍皮膚,如肛門收縮表示脊髓活動存在。
(3)球海綿體肌反射試驗  刺激陰莖頭或陰蒂,引起肛門括約肌收縮,表示脊髓活動存在。
2.冰水試驗
如果脊髓中樞以上損傷,向膀胱內註入冰水後,數秒鐘內將冰水有力噴出;脊髓中樞以下損傷,無此反應。
3.尿流動力學檢查
可反映逼尿肌反射亢進或逼尿肌無反射及尿道括約肌功能。
4.排泄性膀胱尿道造影
可見膀胱壁小梁形成,憩室及典型的聖誕樹樣膀胱,動態觀察可見逼尿肌異常收縮,逼尿肌收縮與尿道內外括約肌間的協調關係異常,剩餘尿量增加等。
5.CT、MRU及核素檢查
能清晰的顯示上尿路解剖及功能信息。
6.膀胱尿道鏡檢查
 可瞭解膀胱尿道形態,傷口存在膀胱輸尿管反流等。
一系列的影像學檢查,如靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)、超聲檢查、膀胱造影和尿道造影、CT及MRU等檢查,有助於評價神經源性膀胱繼發的損害程度和疾病進展,並可顯示尿路結石。膀胱尿道鏡檢查可確定膀胱流出道梗阻的程度,在低張性膀胱恢復期進行一系列的膀胱內壓描記檢查,可提供逼尿肌功能能力指數,進而表明康復前景。尿流動力學測定,括約肌的肌電圖以及尿道壓力圖檢查,均有助於診斷。腎功能檢查,反應上尿路功能受損程度。
合併泌尿系統感染者尿液檢查可有紅細胞,白細胞及尿培養陽性。

神經源性膀胱診斷

1.病史
(1)排尿功能障礙伴排便功能紊亂(如便秘,大便失禁等)者,有神經病變的經源性膀胱的可能。
(2)註意有無外傷、手術、糖尿病,脊髓灰質炎等病史或藥物應用史。
(3)註意有無尿意,膀胱膨脹等感覺的減退或喪失,如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失,即可確診為神經源性膀胱。
2.檢查
(1)當有會陰部感覺減退,肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經源性膀胱,但缺乏這些體徵也不能排除神經源性膀胱的可能。
(2)註意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發育不良等畸形。
(3)有殘餘尿,但無下尿路機械性梗阻。
(4)電刺激脊髓反射試驗,此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經是否完整(即下運動神經元有無病變)以及自大腦皮質至陰部神經核(脊髓中樞)的神經元有無病 變(上運動神經元有無病變),因此,這個試驗即可診斷是滯為神經源性膀胱,又可區分下運動神經元病變(逼尿肌無反射)和上運動神經元病變(逼尿肌反射亢進)。

神經源性膀胱鑒別診斷

1.前列腺增生
發生於50歲以上男性,有排尿困難,尿瀦留,嚴重者引起腎,輸尿管擴張積水,直腸指診,膀胱鏡檢查,膀胱造影可明確診斷。
2.膀胱頸梗阻
女性有排尿困難和尿瀦留,肛門周圍皮膚及會陰部感覺正常,膀胱鏡檢查或尿流動力學檢查可鑒別。
3.先天性尿道瓣膜
多見於小兒,有排尿困難,尿瀦留,尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。
4.女性壓力性尿失禁
逼尿肌功能正常,尿道阻力降低,膀胱頸抬高試驗陽性,膀胱尿道造影可見膀胱尿道後角消失,膀胱頸位置降低。
5.尿道狹窄
可為先天性或後天性,以排尿困難為主要表現,尿道探子檢查有明顯狹窄段,尿道造影可明確診斷。
6.膀胱頸部梗阻
排尿困難多伴有排尿疼痛,在排尿過程中可突然發生尿流中斷現象,超聲檢查可見強回聲,膀胱區平片見不透光陰影,膀胱鏡檢查可明確結石大小、數目。
7.膀胱癌
位於膀胱頸部,三角區附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內口可引起排尿困難,尿瀦留等癥狀,但患者一般有間歇性無痛性血尿,尿脫落細胞檢查可發現癌細胞,IVU可見膀胱區充盈缺損,膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數目,並可同時取活組織檢查。

神經源性膀胱併發症

尿路感染是神經源性膀胱最常見的併發症,10%~15%的患者可發生尿路結石,膀胱輸尿管反流在神經源性膀胱中發生率為10%~40%,通常為可逆性,當排尿情況改善,剩餘尿減少,膀胱壓力減低時有自行好轉的可能,還可併發腎盂腎炎,腎衰竭,腎積水等。

神經源性膀胱治療

治療神經源性膀胱主要是保護上尿路功能,防止發生腎盂腎炎、腎積水導致慢性腎功能衰竭;其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是採用各種非手術或手術方法減少殘餘尿量,殘餘尿量被消除或減至很少(〈50mL)之後可減少尿路併發症。
1.非手術治療
(1)導尿  無論是以促進儲尿還是排尿為目的,間歇性導尿都能有效地治療神經肌肉排尿功能障礙,免除了長期帶導尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦,併為進一步治療(膀胱擴大術、可控性尿流改道術)創造了條件。
(2)輔助治療  ①定時排空膀胱;②盆底肌肉訓練;③訓練“扳機點”排尿;④男性使用外部集尿裝置。
(3)藥物治療  ①治療逼尿肌過度活動的藥物,如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物,M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物,如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物:α受體激動劑。⑤減少尿液產生的藥物,如去氨加壓素等。⑥其他藥物。
(4)針灸療法  針灸治療糖尿病所致的感覺麻痹性膀胱有較好效果,對於早期病變療效尤其顯著。
(5)封閉療法  此法適用於上運動神經元病變(逼尿肌反射亢進),封閉後效果良好者,殘餘尿量顯著減少,排尿障礙癥狀明顯好轉。少數患者在封閉1次之後,效果能維持數月至1年之久。這些患者只需定期進行封閉,無需採用手術。
(6)膀胱訓練和擴張  對尿頻、尿急癥狀嚴重,無殘餘尿或殘餘量很少者可採用此法治療。囑患者白天定時飲水,每小時飲200mL。將排尿間隔時間儘力延長,使膀胱容易逐步擴大。
2.手術治療
其作用是提高膀胱順應性及容量,改變膀胱出口阻力。需經非手術治療證明無效,併在神經病變穩定後進行。下尿路機械性梗阻患者應考慮首先去除梗阻因素。
手術方法分為治療儲尿功能障礙的術式,治療排尿功能障礙的術式、同時治療儲尿和排尿功能障礙的術式和尿流改道術式四大類。