地方性砷中毒

地方性砷中毒概述

地方性砷中毒簡稱地砷病,是一種生物地球化學性疾病,是居住在特定地理環境條件下的居民,長期通過飲水、空氣或食物攝入過量的無機砷而引起的以皮膚色素脫失或/和過度沉著、掌跖角化及癌變為主的全身性的慢性中毒
地砷病是一種嚴重危害人體健康的地方病。除致皮膚改變外,無機砷是國際癌症研究中心確認的人類致癌物,可致皮膚癌肺癌,並伴有其他內臟癌高發。在重病區,當切斷砷源後或離開病區,經過多年仍有地砷病的發生,表明由砷引起的毒害可持續存在很長時間,並逐漸顯示出遠期危害—皮膚改變,惡性腫瘤及其他疾病等。

地方性砷中毒病因

地砷病主要是通過長期飲用含有高濃度無機砷的水或燃用含高濃度無機砷的酶所引起。砷是構成物質世界的基本元素,在自然界廣泛分佈,多以化合物的形式存在,如砷的氫化物、氧化物、硫化物等。
根據砷的來源,人類暴露砷方式大體上可分為生活接觸、職業性砷暴露、環境污染及醫源性暴露等方式。其中,生活接觸方式是引起地方性砷中毒的最主要途徑,是形成地砷病病因鏈的重要環節。在生活性接觸中,主要通過引用含高濃度無機砷的地下水所致,成為飲水性砷中毒。在中國,還有少數病區,是由於當地居民長期敝竈燃燒高砷煤,污染了室內的空氣和食物而造成的慢性砷中毒,稱為燃煤污染型砷中毒。兩種類型的砷中毒在臨床表現方面基本一致。

地方性砷中毒臨床表現

臨床上,地砷病多為慢性砷中毒表現。在不同病區,由於攜砷介質不同及攝入量的差異,臨床表現不盡相同。在輕病區病人往往只有輕的皮膚病變而無明顯的臨床癥狀。在重病區病人體徵明顯,常伴有不同程度的臨床癥狀,同時心血管病、肝病、腫瘤等併發也較多見。經消化道攝入砷量較高時可出現明顯的消化道癥狀,個別情況下如誤飲含砷很高的泉水,曾引起群發性急性砷中毒。
1.臨床癥狀
(1)神經系統  一般可分為中樞神經和周圍神經損害兩類表現。①中樞神經損害 睡眠異常(失眠多夢、嗜睡等)、頭疼、頭暈、記憶力減退、疲乏等非特異神經衰弱綜合徵。②周圍神經損害  周圍神經損害表現通常包括顱腦神經和脊髓神經兩部分。顱神經損害表現為聽力減退、耳鳴眼花、視力下降,重者可失明,嗅覺減退或喪失,味覺減退等。脊神經損害通常表現為肢体麻木、感覺異常或遲鈍、自發疼等。尤其表現為對稱性的手足肢端呈手套、襪套樣的麻木,即通常所稱的末梢神經炎樣表現較為常見,臨床上有一定的診斷參考意義。
(2)循環系統  重病區有些病人可出現心悸、心跳加快、胸悶、胸疼、胸部不適、背疼等表現,血管損害可導致脈搏減弱或消失、肢冷,尤其寒冷季節較明顯。
(3)消化系統  常見表現有食欲減退、噁心、嘔吐腹痛腹脹腹瀉便秘及肝痛,在燃煤污染型病區肝區疼痛比飲水型病區多見。
(4)其他  呼吸系統可有咳嗽氣喘、鼻咽乾燥、多痰等;泌尿系統可有尿頻、尿急、尿道刺激症等;生育功能受到一定影響,可出現男性性欲減退,女性月經紊亂、月經初潮推遲等。
2.體徵
(1)皮膚體徵  臨床上地砷病體徵較為複雜,其中以皮膚病變為主要,即通常所說的地砷病皮膚三聯徵—掌跖角化、軀幹皮膚色素沉著和色素脫失,因其他疾病很少發生,故具有診斷上的特異性。軀幹皮膚色素沉著和色素脫失斑點主要指腹、腰等軀幹非暴露部位同時存在的異常表現。其中色素沉著有瀰漫性淺灰至灰黑色色素沉著,亦稱古銅色色素沉著和雀斑樣棕褐色點狀色素沉著兩種;色素脫失斑點常為大小不一,針尖至黃豆大圓形脫色斑點。兩者共存使皮膚呈花皮狀。
(2)其他體徵  ①神經系統  神經系統往往出現自主神經功能紊亂,早期可致多汗,後期則少汗,毛細血管收縮舒張障礙;神經反射檢查可有異常;皮膚觸覺檢查呈現觸覺減退,特別是手足觸覺、痛覺檢查可呈肢端異常表現;肢体自主活動障礙及肌肉萎縮等表現。②循環系統 心臟可有心律不齊、早搏等;心電圖異常亦較常見,主要為心肌損害。值得註意的是由血管內膜增生管壁增厚硬化改變所致血管閉塞性表現,臨床檢查動脈血管搏動減弱甚或消失(常用部位為橈動脈腕部、足背動脈等);患肢皮膚冰冷、皮色蒼白、發紺、黑變、壞死等病變;微循環檢查可見血流遲滯,顏面毛細血管擴張、手足發紺,在寒冷季節尤為明顯。③消化系統  常見肝腫大、肝區壓疼,燃煤污染型病區較多,嚴重者有肝硬化腹水

地方性砷中毒檢查

1.尿砷測定
正常人尿砷濃度隨飲食而波動。魚蝦類含砷較多,食後尿砷升高,但不超過2.66umol/L(0.2mg/L)。急性砷中毒患者於服毒數小時或12小時後,尿砷明顯升高,升高程度與中毒嚴重程度呈正比。尿砷排泄甚快,停止接觸2天,尿砷可下降19%~42%。
2.發砷測定
正常發砷為0.025~0.1mg/100g。口服砷化物30小時或2周,發砷即升高。
3.血砷測定
急性中毒時可升高,其正常水平為0.13~8.54umol/L。

地方性砷中毒診斷

飲高砷水和燃用高砷煤暴露史是診斷地砷病的必備條件。臨床上地砷病病人癥狀比較複雜但無特異性,其中周圍神經損害是相對較多見癥狀,但無特異性。皮膚病變—掌跖角化、軀幹皮膚色素沉著和色素脫失斑點為地砷病例臨床常見表現,特別是同時發生呈現皮膚三聯徵時具有特異性,為地砷病臨床診斷基本指標。

地方性砷中毒治療

地砷病的主要治療原則是:一是切斷砷源,減少砷吸收,即停飲高砷水,停燒高砷煤;二是促進體內毒物排出,驅砷治療;三是對症綜合治療。
1.驅砷治療
目前驅砷治療主要採用基類化合物,其分子中巰基可以與體內砷離子結合,結合後的產物較快地經腎臟由尿排出體外;同時巰基還可以解除已被砷離子結合的酶和組織,恢復酶和組織的生理功能,起到解毒驅砷效果。常用的有二巰基丙醇,二巰基丁二酸鈉,二巰基丙硫酸鈉等。
2.對症治療
(1)掌跖角化  可採用5%~10%水楊酸軟膏,20%尿素軟膏或10%尿素軟膏等可以緩解疼痛,軟化和溶解角化物,甚至脫落。角化物脫落後的皮膚可用維E軟膏以避免皮膚乾裂,同時可給予維酸類、B族維生素等輔助藥物對症治療。對於皮膚原位鱗狀細胞癌或皮膚癌病人,可以考慮手術治療。
(2)周圍血管病變  首先病人應註意保暖,戒煙和適當活動;其次可採用鈣通道阻滯劑如硝苯地平等,癥狀較重者可用α-受體阻滯劑及擴張血管藥劑,如苯拉蘇林、苯苄胺、煙酸等,也可以用中藥毛冬青片或丹參,同時給予維生素E、維生素B12等輔助藥物治療。
(3)其他對症支持治療  治療原則與一般內科療法相同,尤其要保護肝臟功能,以維持機體良好的代謝及解毒功能。

地方性砷中毒預防

地方性砷中毒是典型的生物地球化學性疾病,與經濟、生活、行為方式等多因素密切相關。實踐證明,採用“環境干預—行為干預—醫學干預”的綜合防治措施控制地方性砷中毒流行是行之有效的方法。
從環境方面阻止或減少易感人群與砷及其化合物的接觸。切斷砷源(如改水降砷、禁絕採挖和禁止燃用高砷煤、改爐或改竈、發展新能源等)是預防和控制的根本措施。
由於地方性砷中毒的發生與病區群眾生活行為密切相關,因此地方性砷中毒的防控措施的真正落實離不開群眾的參與。可通過砷中毒危害與防控宣傳教育,使病區暴露者自覺改變不良生活習慣、改變食物乾燥、保存、食用方法。調整住房結構和改變取暖方式,同時在禁用高砷煤的基礎上,加強病區健康教育與健康促進工作。
砷中毒尤其是砷所致癌症一旦發生難以逆轉,因此應對砷中毒高危人群、現患病者及癌症患者進行早期的醫學干預,力爭做到早發現、早診斷、早治療並探索符合實際的處理方法,盡可能達到可持續性防控、有效改善癥狀、最大限度減少病殘以及延長生命的綜合防控目標。