內分泌性肌病

內分泌性肌病概述

肌病包括狀腺性肌病、皮質類固醇性多發性肌病、腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺性和垂體病性肌病等。通常是由於體內激素分泌異常引起。

內分泌性肌病病因

內分泌性肌病的病因與自身免疫性內分泌病、酶缺陷或不同內分泌激素體內水平異常導致的代謝障礙有關。另有部分類型病因尚不清楚。

內分泌性肌病臨床表現

腺性肌病
是甲狀腺功能改變引起的肌肉疾病。包括慢性甲亢性肌病、突眼性眼肌麻痹、甲亢性周期性癱瘓、甲亢性或甲減性重症肌無力、甲減性肌病等。
(1)慢性甲狀腺功能亢進性肌病  特征為進行性骨骼肌無力,常伴發於顯性或隱性甲亢。甲狀腺肌病通常呈慢性過程,甲狀腺腫為結節性。
臨床表現特點:①甲亢性肌病常見於中年患者,男性多見。通常起病隱襲,肌無力逐漸進展。肌肉病變多為輕中度,也可為重度,常見進展性肌萎縮,包括延髓肌一定程度地受累,骨盆帶肌和大腿肌群肌無力較重,稱為Basedow截癱。肩胛帶肌和手部肌肉肌萎縮明顯,肌肉收縮時出現震顫和痙攣,無束顫,腱反射中度活躍。②血清CK不升高,有時反而降低。EMG一般正常,無纖顫電位,有時可見短時限低波幅動作電位或多相波百分比增多。除Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維輕度萎縮及偶見變性,肌活檢未發現其他異常。新斯的明治療無效。如甲亢癥狀得到控制,肌無力和肌萎縮可逐漸恢復。
(2)突眼性眼肌麻痹或稱浸潤性突眼  眼肌活檢可發現眼外肌水腫,隨病程進展逐漸纖維化,稱為浸潤性突眼性肌病。組織學特點提示本病是某種自身免疫病。
臨床特點:本病系甲亢(Graves病)併發眼外肌麻痹和突眼,瞳孔括約肌及睫狀肌通常不受損。突眼程度不一,患者眼部癥狀可較甲亢癥狀出現早,或出現於甲亢得到有效治療後,常伴眼眶疼痛。突眼偶為單側性,尤其起病時。
(3)甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓  與典型低鉀性周期性癱瘓不同,不是家族性疾病,常於成年早期發病。
臨床特點:本病的臨床表現與家族性周期性癱瘓相似,如軀幹肌及四肢肌輕至重度肌無力發作,頭面部肌通常不受影響,肌無力多在數分鐘至數小時達高峰,持續半天或更長時間。大多數甲亢性周期性癱瘓病例在肌無力發作期血鉀偏低。
給予氯化鉀口服治療可終止發作,普萘洛爾(160mg/d)分次口服可防止發作。
(4)重症肌無力伴發甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退  是典型的自身免疫性疾病,用抗膽鹼酯酶治療有效的重症肌無力(MG)患者可伴甲亢或甲減,甲亢也被認為是自身免疫病。約5%的MG患者可伴發甲亢,甲亢病人MG的發病率是一般人群的20~30倍。
臨床特點:①甲亢與MG均可首先出現或同時發生,慢性甲狀腺毒性肌病的肌無力和肌萎縮與MG同時存在。②甲減合併MG即使程度較輕也會加重肌無力,需顯著增加溴吡斯的明的劑量,有時可誘發肌無力危象。甲減病人用甲狀腺素治療是有益的,可使病人的肌無力癥狀恢復至甲減發病前的水平。應註意MG是獨立於甲狀腺肌病的自身免疫病,臨床須分別治療。
(5)甲狀腺功能減退性肌病甲狀腺功能減退(甲減)性肌病  是甲減合併的肌肉病變,可表現為黏液性水腫或克汀病。
臨床特點:①黏液性水腫或克汀病都常表現為瀰漫性肌痛,肌肉容積增大、僵硬及肌肉舒縮遲緩等,患者可有舌體增大、構音障礙,有時肌肉可痙攣發硬。如發現患者肌肉震顫伴肌肉水腫,測試腱反射時間延長,則有利於臨床診斷。②克汀病合併上述肌肉異常稱Kocher-Debre-Semelaigne綜合徵,兒童或成年期黏液性水腫伴肌肉肥大稱Hoffmann綜合徵,後者類似先天性肌強直。③黏液性水腫或克汀病患者的肌電圖呈肌源性改變,一般無肌強直放電的確切證據。血清CK常顯著升高,轉氨酶正常,血清球蛋白可升高。
2.皮質類固醇性多發性肌病
是廣泛應用皮質類固醇引起的一類肌肉病變,類似於Cushing綜合徵併發肌肉改變。皮質激素缺乏如Addison病也可導致廣泛性肌無力,但無明確肌肉病變。此類肌病分為2類:慢性皮質類固醇肌病和急性皮質類固醇肌病。
(1)慢性皮質類固醇肌病  是長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變。患者往往有長達數月或數年之久的大劑量皮質類固醇用藥史。所有的皮質激素均可致病。
臨床特點:①肢体近端肌和肢帶肌力弱,一般呈對稱分佈,首先侵犯下肢近端,逐漸進展波及肩胛帶肌,最後波及肢体遠端肌群。②血清CK及醛縮酶一般正常。EMG正常或呈輕微肌源性損害,無自發電位。肌活檢僅發現肌纖維大小輕微改變,可伴Ⅱ型纖維萎縮,很少肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。
(2)急性皮質類固醇肌病  是皮質類固醇所致的危重病性肌病或急性四肢癱瘓性肌病。
患者多因嚴重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質類固醇治療,也見於膿毒血症等危重患者,有時用神經肌肉阻滯藥如肌松藥潘庫羅寧可促發本病,還可因合用氨基糖苷類抗生素所引起,常在全身性疾病好轉時出現嚴重肌無力。
臨床特點:①起病急驟,廣泛累及四肢肌群及呼吸肌,表現為嚴重的全身性肌無力和呼吸困難,腱反射正常或減弱,甚至消失。大多數患者停藥後數周好轉,少數患者肌無力可持續1年。②病程早期血清CK常增高,嚴重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發現肌病特征,常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性,主要累及Ⅱ型纖維,常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
3.腎上腺皮質功能不全性肌無力
分為兩類:腎上腺皮質功能不全和原發性醛固酮增多症所致的肌無力。
(1)腎上腺皮質功能不全  分為原發性和繼發性,原發性腎上腺皮質功能不全是Addison病所致,可因腎上腺感染、腫瘤、自身免疫障礙和腎上腺出血所引起;繼發性腎上腺皮質功能不全是垂體腎上腺皮質激素不足所致。
原發性或繼發性腎上腺皮質功能不全都可出現全身性肌無力、易疲勞等典型表現,腱反射存在,與水、電解質紊亂低血壓有關。EMG檢查和肌活檢正常。
Addison病伴發肌無力及高血鉀性麻痹,對糖皮質激素和鹽皮質激素的治療反應良好。
(2)原發性醛固酮增多症患者  約3/4可出現肌無力,近一半患者可出現低鉀性周期性癱瘓或手足抽搐。慢性缺鉀會出現周期性無力或慢性肌病性無力,與之相關的鹼中毒可產生手足抽搐。
4.甲狀旁腺性肌病
分為兩類:甲狀旁腺功能亢進性肌病和甲狀旁腺功能減退性肌病。
(1)甲狀旁腺功能亢進性肌病繼發於甲旁亢  可分為原發性、繼發性、散髮性和假性等四種,前二者較常見。
原發性甲旁亢由甲狀旁腺腺瘤、腺癌、原發性主細胞增生或水樣透明細胞增生引起甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多所致。繼發性甲旁亢系由維生素D缺乏、慢性腎衰竭等引起甲狀旁腺代償性增生和PTH分泌過多所引起。肌病是甲旁亢的表現之一。①主要表現為全身肌無力和易疲勞感,下肢近端肌常先受累,行走時呈鴨步。隨後肌無力逐漸向軀幹及上肢擴展,一般下肢較重,近端重於遠端。肌力檢查可發現無力肌肉每次收縮後肌力逐漸減低,肌張力降低,腱反射亢進。嚴重者可見手部小肌肉、頸屈肌和麵肌等無力,甚至發生延髓肌麻痹、舌肌萎縮和肌束顫動等。常伴廣泛骨痛,主要位於腰背部、髖部、肋骨與四肢,局部可有壓痛。②血清鈣、鹼性磷酸酶和尿鈣、尿磷等均可增高,血清磷一般降低。骨骼關節X線平片可見普遍骨質疏鬆脫鈣、骨膜下皮質吸收等徵象。肌電圖和電鏡檢查有異常改變。
(2)甲狀旁腺功能減退性肌病繼發於甲旁減  甲狀旁腺激素分泌不足或失去活性時可導致鈣、磷代謝紊亂,產生一系列神經精神癥狀,臨床上將此組疾病稱為甲狀旁腺功能減退。常見於甲狀腺手術時不慎將甲狀旁腺損傷或切除,稱繼發性甲旁減,尚有原因不明的特發性甲旁減及假性甲旁減等。
臨床特點:①甲旁減性肌病主要表現為易疲勞,肌力減退,小腿、足部及手部僵硬感,常有手足搐搦發作,發作前多有恐慌感,發作時表現為雙拇指強烈內收,掌指關節屈曲,指骨間關節伸展,腕、肘關節屈曲,形成鷹爪狀。有時雙足呈強直性伸展,膝、髖關節屈曲。面肌、咀嚼肌等常出現肌束顫動和活動不便。神經肌肉興奮性增高主要表現為Chvostek徵和Trousseau徵。②血清鈣降低,磷升高,CK一般正常,嚴重者升高。EMG正常或有多相電位和纖顫電位。肌活檢未見明顯病變,電鏡下可見肌原纖維結構破壞,偶見肌質塊。
5.垂體病性肌無力
是垂體病後期引起肌無力等癥狀。有人認為是慢性多發性肌病所致。
臨床特點:
(1)肢端肥大症早期  可出現肌肥大和肌力增加,隨疾病進展逐漸發生肌萎縮和肌無力,尤其近端肌。少數病人可見輕度感覺型周圍神經病
(2)其他  部分病人血清CK輕度升高,EMG可見肌病性電位改變。肌活檢可見異常。

內分泌性肌病檢查

內分泌激素定性及定量檢測。
2.血清電解質檢查,肌肉相關酶學檢查有利於診斷。
3.肌電圖檢查
4.病變部位肌肉活檢。
5.腦和脊髓CT、MRI檢查。

內分泌性肌病診斷

肌病表現,如肌無力、肌萎縮、酶學與肌活檢病理改變。
2.存在原發內分泌病。
3.符合不同內分泌性肌病的特點,並除外其他原因導致的肌病。

內分泌性肌病治療

肌病的主要治療原則如下:
1.慢性甲狀腺功能亢進性肌病
新斯的明治療無效。如甲亢癥狀得到控制,肌無力和肌萎縮可逐漸恢復。
2.突眼性眼肌麻痹
(1)本病常為自限性過程,因此較難評價藥物療效。
(2)如突眼癥狀很輕,僅需局部應用眼油膏防止角膜乾燥;嚴重突眼及眼外肌麻痹用大劑量皮質類固醇,可部分控制,但要警惕由於長期應用皮質類固醇引起的不良反應
(3)突眼損害角膜或有致盲可能時需行眼瞼縫合術,或眼眶減壓術輓救視力。
3.甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓
給予氯化鉀口服治療可終止發作,普萘洛爾(心得安)口服可防止發作。90%的病例有效。
4.重症肌無力伴發甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退
MG是獨立於甲狀腺肌病的自身免疫病,臨床須分別治療。
5.甲狀腺功能減退性肌病
針對甲狀腺素治療後肌病可好轉。
6.慢性皮質類固醇肌病
是長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變。
7.急性皮質類固醇肌病
是皮質類固醇所致的危重病性肌病或急性四肢癱瘓性肌病。患者多因接受大劑量皮質類固醇治療,常在全身性疾病好轉時出現嚴重肌無力。大多數患者停藥後數周好轉。
8.腎上腺皮質功能不全
原發性或繼發性腎上腺皮質功能不全都可出現全身性肌無力、易疲勞等典型表現,Addison病伴發肌無力及高血鉀性麻痹,對糖皮質激素和鹽皮質激素的治療反應良好。
9.甲狀旁腺性肌病
應針對甲旁亢治療,如甲狀旁腺腫瘤經手術後肌病癥狀可好轉。
10.甲狀旁腺功能減退性肌病
治療可用鈣劑、維生素D2、D3和雙氫速甾醇(雙氫速固醇)等,血鈣水平提高或甲旁減控制後癥狀可緩解。
11.垂體病性肌無力
治療垂體腺瘤,糾正內分泌和激素紊亂。

內分泌性肌病預後

分泌性肌病,預後各不相同。多數在原發病緩解後肌病好轉。