妊娠合併病毒性肝炎

妊娠合併病毒性肝炎概述

妊娠合併病毒性肝炎是產科常見的傳染病,對母嬰的影響均較大,日益受到重視,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入,從而使該病對母嬰的影響,如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳喂養等方面更受到關註。妊娠合併病毒性肝炎發病率為0.025%~0.08%,而妊娠晚期的發病率較高。

妊娠合併病毒性肝炎病因

妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性,但妊娠期的生理變化及代謝特點,導致肝炎病情易波動。孕婦基礎代謝率增高,各種營養物質需要量增加,肝內糖原儲備減少;胎兒代謝產物部分靠母體肝臟完成解毒;妊娠期產生的大量雌激素需在肝內代謝和滅活;妊娠期內分泌系統變化,可導致體內HBV再激活;分輓時的疲勞、缺氧、出血、手術及麻醉等均加重肝臟負擔;以及妊娠期細胞免疫功能增強,因而妊娠期重型肝炎發生率較非妊娠期增髙。

妊娠合併病毒性肝炎臨床表現

1.妊娠合併甲型肝炎
肝產婦在孕中期與孕晚期的妊娠圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰,即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。
2.妊娠合併乙型肝炎
乙肝對妊娠的影響:乙肝孕產婦的流產早產死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高,此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重症甚或暴發性肝炎有關。暴髮型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠後期尤易發生暴髮型肝炎。

妊娠合併病毒性肝炎檢查

1. 血清病原學檢測
(1)甲型病毒性肝炎:檢測血清HAV抗體及血清HAVRNA。HAV-IgM陽性代表近期感染,HAV-IgG在急性期後期和恢復期出現,屬保護性抗體。
(2)乙型病毒性肝炎:檢査血清中HBV標誌物,主要是“乙肝兩對半”和HBV DNA。
(3)丙型病毒性肝炎:單項HCV抗體陽性多為既往感染,不可作為抗病毒治療的證據。
(4)丁型病毒性肝炎: HDV是一種缺陷的嗜肝RNA病毒,需依賴HBV的存在而複製和表達,伴隨HBV引起肝炎。需同時檢測血清中HDV抗體和“乙肝兩對半”。
(5)戊型病毒性肝炎:由於HEV抗原檢測困難,而抗體出現較晚,在疾病急性期有時難以診斷,即使抗體陰性也不能排除診斷,需反覆檢測。
2. 肝功能檢査
主要包括ALT、AST等,其中ALT是反映肝細胞損傷程度最常用的敏感指標。1%的肝細胞發生壞死時,血清ALT水平即可升高1倍。總膽紅素升高在預後評估上較 ALT及AST更有價值。膽紅素持續上升而轉氨酶下降,稱為“膽酶分離”,提示重型肝炎的肝細胞壞死嚴重,預後不良。凝血酶原時間百分活度(prothrombin time activity percentage,PTA)的正常值為80% ~ 100%,<40%是診斷重型肝炎的重要指標之一。PTA是判斷病情嚴重程度和預後的主要指標,較轉氨酶和膽紅素具有更重要的臨床意義。
3.影像學檢查
主要進行B型超聲檢査,必要時可行磁共振成像(MRI)檢査,重點觀察肝脾大小、有無肝硬化存在、有無腹腔積液、有無肝臟脂肪變性等。

妊娠合併病毒性肝炎診斷

1.妊娠合併甲型肝炎
其癥狀與非孕婦者相同,發病較急,除有消化道癥狀及黃疸外,血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。
2.妊娠合併乙型肝炎
(1)消化系統癥狀  噁心、嘔吐乏力、黃疸等,起病急,血清ALT升高。
(2)血清學檢測指標  ①乙肝錶面抗原(HBsAg)  為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可陽性;當HBsAg為高滴度時,則e抗原(HBeAg)也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的,應與臨床表現及其他指標結合判斷之。②乙肝錶面抗體(抗HBs)  為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時,經過一段時間,出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。③乙肝e抗原(HBeAg)  是HBcAg的降解產物,急性感染時HBeAg的出現稍晚於HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒複製的活性。④乙肝e抗體(抗HBe)  一般當HBeAg在血中消失,而後出現抗HBe,提示病毒複製減少,傳染性降低,病情多漸趨穩定。⑤核心抗體(抗HBc)  在急性感染時,HBsAg出現後2~4周,臨床癥狀出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見於感染早期或慢性感染的活動期。⑥乙肝病毒DNA(HBV-DNA)  HBV-DNA陽性是乙肝病毒複製的直接證據及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關係。凡是HBeAg陽性的血中,86%~100%可檢測到HBV-DNA。
3.妊娠合併重症肝炎
診斷標準:起病急劇,中毒癥狀明顯,黃疸嚴重。
(1)1周內血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。
(2)凝血酶原時間明顯延長,較正常值延長0.5~1倍甚或更長。
(3)有不同程度的肝昏迷,嚴重者可出現肝臭。
(4)可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。

妊娠合併病毒性肝炎治療

1.妊娠合併甲型肝炎
目前對甲肝尚無特效藥,一般多採取下列綜合措施:
(1)休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑、垂盆草沖劑以及維生素C和複合維生素B,或靜脈滴註葡萄糖液等。
(2)由於甲肝病毒不通過胎盤屏障,不傳給胎兒,故不必進行人工流產或中期妊娠引產。由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等,以致較易發生早產,所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療,並行無激惹試驗及B超等生物物理指標監護,臨產過程中註意縮短第二產程、預防產後出血產褥感染
(3)分娩後甲肝已痊愈者可以哺乳.
 2.妊娠合併乙型肝炎
(1)一般治療  除應在肝炎急性期予以隔離和卧床休息外,並予以清淡及低脂肪飲食,每日應供給足夠熱能,如消化道癥狀較劇,則應予葡萄糖液靜脈滴註。
(2)保肝藥物的應用  每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質,有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用;維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、X)合成作用。一般採用維生素C、維生素K加5%或10%葡萄糖液,靜脈滴註。同時給予能量合劑,如25%葡萄糖液加輔酶A及維生素C。同時肌內註射維生素E,對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧、門冬氨酸鉀鎂加入葡萄糖液,靜脈滴註。如有貧血或低蛋白血症者,可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
(3)產科處理  ①妊娠早期 如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下,可行人工流產術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術,以免由於引產而引起不良後果。②分娩與產褥期 必須註意以下3個方面:防止出血;防止感染:在產後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染;密切註意臨床癥狀及肝功能檢測結果,防止病情發展。
(4)新生兒的處理  近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒,需在出生後24小時內、出生後1個月及6個月各皮內註射乙肝疫苗,一般可阻斷大多數的母嬰傳播率。如有條件可於出生後再肌註一支人類HBs免疫球蛋白則更有利於防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在進入小學之前應再作一次加強免疫註射。
3.妊娠合併重症肝炎
(1)一般處理:①正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食,保證熱能為6276kJ/d,並予以大量維生素。
(2)輸溫鮮血,以增加凝血因子,並需輸人體白蛋白或凍乾血漿,有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。
(3)胰高糖素加正規胰島素氯化鉀,加10%葡萄糖液,靜脈滴註。
(4)可用干擾素,連續7~14天,肌內註射。
(5)胎肝細胞懸液靜脈滴註,能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。
(6)14-氨基酸-800或復方支鏈氨基酸,靜脈滴註,可促進肝臟情況好轉。
(7)10%門冬氨酸鉀鎂溶於10%葡萄糖液中,靜脈緩滴。
(8)無論有無感染徵象,可予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。