妊娠期肝血腫及破裂

妊娠期肝血腫及破裂概述

妊娠期肝血腫及破裂是一種罕見而嚴重的併發症,多發生於嚴重妊娠高血壓綜合徵(如HELLP綜合徵)有肝臟損害者。病人有右上腹部脹痛、肝區壓痛及反跳痛。隨著病情進展,由於肝被膜的過度伸展,肝韌帶的牽引,被膜破裂和出血的刺激,腹痛加劇,並伴有右肩部放射性痛及腹腔內出血,甚至出現休克癥狀。

妊娠期肝血腫及破裂病因

妊娠期高血壓疾病是肝臟血腫和破裂的主要原因,包括先兆子癇、子癇、HELLP綜合徵等。另外肝臟腫瘤、肝臟膿腫、急性脂肪肝、外傷等亦可引起肝臟血腫及破裂。

妊娠期肝血腫及破裂臨床表現

1.妊娠期肝被膜下血腫破裂
多見於妊娠期高血壓疾病患者。本病可發生於產後或剖宮產後,故對有發病因素的孕婦,分娩後應繼續觀察,防止漏診。
2.肝癌破裂出血
病人有合併肝癌病史,有的病人曾被認為患有肝炎肝硬化,也有不少病人既往無任何自覺癥狀而突然肝破裂出血。破裂小,右上腹部輕微疼痛,較局限,常被大網膜包裹而自然止血,疼痛緩解。若破口較大,出血多時,則發病急劇,癥狀危重。病人有突發右上腹部劇痛,伴腹脹、噁心嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈細速,導致休克。腹部檢查有明顯壓痛、腹膜刺激徵移動性濁音等,不及時搶救可危及生命。

妊娠期肝血腫及破裂檢查

1.實驗室檢查
妊娠期高血壓疾病孕婦中肝酶升高以及血小板降低(HELLP綜合徵)提示肝臟血腫的危險性增加,但並不表示肝臟血腫的存在。患者可出現貧血、凝血功能異常。
2.其他輔助檢查
B超檢查見肝區占位性病變及肝包膜下血腫或液性暗區即可明確診斷。必要時CT掃描可見肝包膜下邊緣完整的新月形或透鏡狀低密度積液區。破裂出血時行腹腔穿刺可抽出不凝血。

妊娠期肝血腫及破裂診斷

根據病史、臨床表現以及輔助檢查不能確診的肝臟血腫及破裂,需經剖腹探查後才能確診。但是早期懷疑,及時檢查可以爭取在肝包膜血腫破裂前診斷,對於及時有效的處理很有幫助。
當妊娠晚期孕婦重度妊娠期高血壓疾病、右上腹疼痛時,臨床高度懷疑肝臟血腫或破裂,可行超聲檢查明確診斷。如剖宮產術中發現非子宮來源的腹腔內出血,應考慮有肝破裂的可能,需要行全面的腹腔探查。

妊娠期肝血腫及破裂鑒別診斷

肝臟血腫及破裂是產科急腹症,應與子宮破裂、卵巢囊腫扭轉、重症肝炎、胰腺炎、心肌梗死、肺栓塞等鑒別。

妊娠期肝血腫及破裂併發症

主要併發症有肝、腎功能衰竭、DIC、呼吸窘迫綜合徵、胸腔積液、膈下感染以及手術後再出血等。

妊娠期肝血腫及破裂治療

肝包膜下血腫的治療包括:糾正凝血功能異常,密切監測病情,超聲觀察血腫大小變化。病情惡化者手術。
肝血腫破裂出血的急救原則是:糾正凝血功能,糾正休克,手術止血或介入性栓塞治療。
1.糾正休克及凝血功能障礙
首先靜脈大量輸液,輸新鮮血、新鮮血漿、多種凝血因子,必要時用小量肝素糾正凝血功能障礙,防止DIC對肝、腎、心、肺、腦等臟器的進一步損害。待病情穩定或血壓平穩後急診手術。若經輸液輸血治療無效或病情反而惡化,則應及時手術搶救。
2.手術止血
(1)縫合止血  如裂口較規整,周圍組織正常,可行縫合止血。
(2)填塞止血  吸收性明膠海綿填塞。
(3)肝動脈結扎  肝髒的血供1/3來自肝動脈,2/3來自門靜脈,各提供需氧量的50%。正常情況下結扎肝動脈仍能維持肝的需氧量。
(4)肝部分切除術  對全身情況較好、年輕、病竈局限,尤其局限在左半肝內者,行部分肝切除術可收到滿意效果。妊娠期急診肝切除危險大,病死率高,不可輕易選擇。對肝病變廣泛,肝功嚴重不良者更應慎重。
(5)微波固化止血  將針形微波發射電極插入出血的肝組織內,通過微波能在組織內轉變為熱能,使局部升溫,血液凝固而止血,是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法。
(6)產科處理  妊娠期高血壓疾病所致肝破裂手術止血後,視出血及病情輕重、妊娠周數、胎兒是否存活等情況,考慮是否同時施行剖宮產或引產以終止妊娠。
3.術後處理
術後及產後應繼續嚴密觀察及治療,採取積極措施防止併發症的發生。對其他原發疾病給以相應處理。

妊娠期肝血腫及破裂預後

本病預後的關鍵是能否早期診斷和及時、有效的治療。近年由於診斷治療的進展,母兒幾乎可完全存活。