艾滋病伴發肺結核

艾滋病伴發肺結核概述

人類免疫缺陷病毒感染艾滋病(HIV/AIDS)患者由於受到HIV病毒的攻擊其免疫功能得到破壞,常常會伴發多種機會性感染疾病,在這些機會性感染中,肺結核是艾滋病最為常見的機會性感染之一,結核病與艾滋病是相互促進病變進展、惡化、迅速導致患者死亡的伴發病。HIV陽性患者感染結核菌後,結核病發病率較HIV陰性者高30倍。現有的研究顯示,人體感染免疫缺陷病毒以後9~12年內伴發肺結核的雙重感染率接近8%,且雙重感染患者的病死率高達1/3,遠遠高於肺結核普通群體的發病率。

艾滋病伴發肺結核病因

艾滋病是導致結核病發生的主要原因。
1.內源性復燃
HIV感染可導致體內原已穩定的潛在陳舊性結核病竈,重新活躍起來,發生繼發性結核病。
2.外源性再感染
艾滋病患者由於機體免疫力低,易出現耐多藥結核病暴發流行及再感染結核菌,並很快發病和惡化。
3.原發感染
多發生在結核病疫情甚低的國家和地區,HIV感染者可發生原發性結核病。
艾滋病的發病主要是感染HIV後,HIV病毒在T淋巴細胞中的CD4+細胞內大量複製,使其細胞功能嚴重受損和破壞,致使感染機體出現免疫缺陷甚至因發多個器官衰竭引發。人體感染HIV後,在體內的HIV極難被清除,HIV不斷複製後使人體免疫系統受損,尤其是導致CD4+細胞絕對數量的減少,致使人體被機會性感染的可能性大增。研究發現,HIV 感染者結核分枝桿菌(MTB)的感染率高達58.8%。HIV陽性患者感染MTB後,MTB極易在患者體內迅速繁殖、擴散以至於影響到感染者的多個器官,且容易使感染者體內非活動性的結核病竈得到複發;研究顯示,肺結核、HIV雙重感染的患者在HIV陽性患者中超過9%。結核分枝桿菌感染可加劇HIV感染的病程:①結核患者的單核細胞,感染HIV的易感性增高。②機體感染結核菌後,可誘導γ干擾素,白細胞介素1(IL-1)、IL-2、腫瘤壞死因子等細胞因子釋放,這些因子可以增強HIV的複製。③結核菌細胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV複製有力的誘導劑。④結核菌和純蛋白衍生物可誘導單核細胞內HIV的RNA表達增強,P24產量增加。
HIV感染能影響結核病的自然史,同樣結核病也影響HIV感染的進程。如HIV感染者CD4淋巴細胞被結核分枝桿菌激活後,可以促進HIV病毒的複製。在臨床上,CD4細胞多少與肺結核臨床表現有直接關係。未感染HIV的人患結核病後,CD4細胞計數較高(>300×106/L),肺部呈現典型肺結核病變,早期病竈多位於肺上葉,有或無空洞形成。HIV合併結核感染後,CD4細胞數下降,病變呈播散型,播及兩肺或全身其他器官。肺部可呈現不同程度間質性浸潤,有的呈進行性原發性肺結核,肺門淋巴結腫大,肺下葉浸潤。當患者CD4細胞計數<200×106/L時,有些患者容易發生菌血症,CD4細胞計數<100×106/L時,則菌血症發生幾率明顯增高。

艾滋病伴發肺結核臨床表現

HIV病毒感染者,一旦與排菌的肺結核患者接觸,就很容易感染結核,並迅速惡化與擴散。結核患者感染艾滋病病毒後,癥狀會變得明顯而快速,且比未感染艾滋病病毒者癥狀多。
肺結核能夠在HIV/AIDS的任意時期病發,由於患者的免疫抑制能力、年齡、和其他感染病菌等不同,臨床表現迥異,其伴髮結核最常見於肺部,除具有咳嗽、咳痰、呼吸困難胸痛等常見癥狀外,還有普通結核病的癥狀,如發熱盜汗、厭食及體重減輕等,另外少部分患者還會出現高熱、呼吸窘迫等臨床癥狀。對目前的研究結果綜合後顯示,艾滋病伴發肺結核的臨床特征主要有:
(1)急性發病率高,病情發展迅速。其中急性病例主要是粟粒性和滲出性病變,AIDS患者感染結核分枝桿菌後,結核分枝桿菌容易迅速在患者體內迅速擴散,極易激活其體內的非活動病竈,進而使肺靜脈和淋巴破壞,並向全身擴散。
(2)機會性感染併發症增多。患者容易出現慢性感染性腹瀉、口腔及食道真菌感染、肺部感染、胃出血、肛門尖銳濕疣等感染性疾病。
(3)痰培養陽性率較低,結核菌素陽性率低。在結核感染的早期階段,痰抗酸桿菌陽性率較高,痰塗片陽性率為31%~89%;CD4+細胞數量>200個/mm3,PPD實驗為陽性,而多數患者檢查時已進入中、晚期,痰塗片多數呈陰性,CD4+細胞數量迅速下降,PPD實驗結果亦多呈陰性。
(4)病程長,預後差,死亡率高。相比單純的結核病,在艾滋病伴發肺結核的患者中,耐藥結核菌株發生率極高,並且抗結核治療與及抗HIV病毒治療二者之間會產生一定的制約作用而影響治療效果,甚至二者之間還會促進兩種病情迅速惡化,所以病程長、預後差、病死率高。
(5)併發血源傳播性疾病多,其中以乙型肝炎、丙型肝炎等病毒性肝炎居多,特別是男性註射吸毒者的發病率最高。

艾滋病伴發肺結核檢查

1.HIV檢測
目前檢測HIV的方法有100多種,可以分為抗體檢測和病毒檢測兩大類。
2.胸部影像檢查
AIDS伴發肺結核在影像學上的表現呈現多元化,其影像學特點主要為:
(1)病變部位分佈廣泛。單純的肺結核多發於上肺葉的後段或者下肺葉的背段,病變範圍多局限於1~2 肺葉;而AIDS伴發肺結核的病變部位可以是患者肺部的任何位置,肺內病變呈現出單肺或者雙肺多發性分佈的特征,為多肺葉、多肺段受累的病變,單葉受累的病例非常少見,其中以雙肺內瀰漫性分佈和中上肺部分佈最為顯著,且在雙肺的分佈位置無明顯性差異。
(2)病變形態多樣。AIDS 合併肺結核的病變形態主要包括:斑片狀、片狀、大小結節、條索、胸腔積液,或者粟粒、空洞、鈣化以及縱隔淋巴結增大等,各病變形態在單個病例中既能夠單獨出現,又能夠多個病變形態共同出現,在多數患者的CT資料中常常以多病變形態呈現或伴胸腔以及心包積液較多,另外還有少量患者存在條索、空洞或者鈣化等影像。CT 影像顯示病竈實變影像或者斑變影像邊緣清晰,病竈強化或均勻或不勻。
(3)空洞隨病情惡化而增多。AIDS伴發肺結核患者病變處小空洞多位於結節或者實質病變陰影的中央,內壁較光滑,且隨病情惡化發展而增多。至病變後期伴發肺結核患者空洞發生率明顯高於早期患者,且空洞多發於上中肺葉,甚至下肺葉,多為無壁空洞且內壁不規則。
(4)肺門及縱隔淋巴結腫大發生率極高。CT增強掃描顯示大部分病變部位呈現不規則的環狀強化,病變中心呈現出乾酪樣的壞死竈,但典型的結核病竈不多,且縱隔淋巴結腫大以及胸腔積液病例比例居多。其病理原因可能是因細胞免疫功能降低致使結核病菌容易感染縱隔淋巴結,導致淋巴結增大。與單純肺結核患者相比,其肺門及縱隔淋巴結腫大發生率明顯增多。
(5)肺外結核發生較多,主要表現為淺表淋巴結或者腸系膜旁以及腹膜後淋巴結腫大,還有少部分患者出現脾結核
(6)胸腔積液患者增多。主要表現為中等及以下單側或者雙側積液。
(7)粟粒性病變比較多見。可能是粟粒型肺結核或肺內原發病竈引發的血液播散所致。
(8)肺實質病變密度不大。艾滋病合併肺結核的CT常表現為片狀密度淺淡的滲出性病變,纖維增殖、鈣化竈以及空洞病變比較少,較單純肺結核病變密度大,有較為清晰的邊界斑片影,常見纖維增殖、鈣化竈以及空洞病變,這能夠一定程度上說明兩者可能存在免疫狀態差異。
3.結核菌素檢測
艾滋病毒感染者合併結核病,結核菌素陽性率為較高,艾滋患者合併結核病,結核菌素陽性率相對較低;痰菌陽性率也低。

艾滋病伴發肺結核診斷

艾滋病診斷主要靠檢出病原體。呼吸道分泌物塗片檢出率甚低,可超聲霧化導痰檢查。纖支鏡灌洗液沉澱病原體檢出率為60%~80%,支氣管肺泡灌洗液或經纖支鏡活檢標本陽性率可達90%。必要時,經皮肺穿刺或胸肺活檢以明確診斷。已確診HIV感染或AIDS患者伴有前述臨床、X線及實驗室資料,可以作出診斷。
細菌學檢查,1989年,美國CDC建議對所有結核病患者進行常規HIV篩查。傳統的痰標本細菌學檢查仍是目前診斷結核病最準確的方法,但只有開放性結核才能檢出,菌少時仍不能查到,檢出的敏感性和特異性並不高,因此並不推薦用於HIV感染者。2000年報道了顯微觀察藥物敏感法即在液體培養基中培養痰結核菌,可在MTB生長的早期檢出特征性的索狀因子,並可檢測到耐多藥結核菌。

艾滋病伴發肺結核治療

當對混合感染結核的HIV/AIDS患者制定治療策略時,對結核的有效治療和控制仍放在中心的和優先的位置,因為結核是導致HIV感染者死亡的重要原因。由於有些抗逆轉錄病毒藥物和抗癆藥物之間有著嚴重的相互作用,可使抗癆藥物的毒性增大,或降低抗逆轉錄病毒藥物的代謝水平,使得混合感染的治療複雜化。原則上,結核一經診斷,即應進行抗癆DOT治療,抗逆轉錄病毒治療延至抗癆治療完成後再進行。