胰腺癌

胰腺癌概述

胰腺癌是一種惡性程度很高,診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤,約90%為起源於腺管上皮的導管腺癌。其發病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%,是預後最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高,手術死亡率較高,而治愈率很低。本病發病率男性高於女性,男女之比為1.5~2:1,男性患者遠較絕經前的婦女多見,絕經後婦女的發病率與男性相仿。

胰腺癌病因

胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環境污染及遺傳因素有關;近年來的調查報告發現糖尿病人群中胰腺癌的發病率明顯高於普通人群;也有人註意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發病存在一定關係,發現慢性胰腺炎病人發生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發生有一定關係,如職業、環境、地理等。

胰腺癌臨床表現

胰腺癌臨床表現取決於癌的部位、病程早晚、有無轉移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。雖然有自覺痛,但並不是所有病人都有壓痛,如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。
1.腹痛
疼痛是胰腺癌的主要癥狀,不管癌位於胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外,少數病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛,甚至有睾丸痛,易與其他疾病相混淆。當癌累及內臟包膜、腹膜或腹膜後組織時,在相應部位可有壓痛。
2.黃疸
黃疸是胰腺癌,特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬於梗阻性,伴有小便深黃及陶土樣大便,是由於膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性,雖可以有輕微波動,但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕,在早期與壺腹周圍的炎症消退有關,晚期則由於侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫,壺腹腫瘤所產生的黃疸比較容易出現波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現黃疸是由於肝轉移所致。約1/4的病人合併頑固性的皮膚瘙癢,往往為進行性。
3.消化道癥狀
最多見的為食欲不振,其次有噁心、嘔吐,可有腹瀉便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞,膽汁和胰液不能進入十二指腸有關。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良,也必然會影響食欲。少數病人出現梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴重便秘。由於胰腺外分泌功能不良而致腹瀉:脂肪瀉為晚期的表現,但較罕見。胰腺癌也可發生上消化道出血,表現為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞,繼發門靜脈高壓症,也偶見食管胃底靜脈曲張破裂大出血。
4.消瘦乏力
胰腺癌和其他癌不同,常在初期即有消瘦、乏力。
5.腹部包塊
胰腺深在,於後腹部難摸到,腹部包塊系癌腫本身發展的結果,位於病變所在處,如已摸到腫塊,多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到包塊,與胰腺癌不易鑒別。
6.癥狀性糖尿病
少數病人起病的最初表現為糖尿病的癥狀,即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現以前,先患糖尿病,以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現,而不去考慮胰腺癌:也可表現為長期患糖尿病的病人近來病情加重,或原來長期能控制病情的治療措施變為無效,說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發生了胰腺癌。
7.血栓性靜脈炎
晚期胰腺癌患者出現游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。
8.精神癥狀
部分胰腺癌患者可表現焦慮、急躁、抑鬱、個性改變等精神癥狀。
9.腹水
一般出現在胰腺癌的晚期,多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹水可能為血性或漿液性,晚期惡病質的低蛋白血症也可引起腹水。
10.其他
此外,患者常訴發熱、明顯乏力。可有高熱甚至有寒戰等類似膽管炎的癥狀,故易與膽石症、膽管炎相混淆。當然有膽道梗阻合併感染時,亦可有寒戰、高熱。部分患者尚可有小關節紅、腫、痛、熱、關節周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睾丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發硬。

胰腺癌檢查

出現頑固性上腹痛,疼痛放射至腰背部,夜間明顯,仰卧時加重,而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等,則高度提示胰腺癌,需進一步做實驗室及其他輔助檢查。
B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查腫瘤標誌物測定、癌基因分析等,對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術切除有相當大的幫助。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查,一旦懷疑胰腺癌,CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重,經CT檢查後不能確定診斷時,可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功,對嚴重黃疸患者可延遲手術1~2周。MRI對胰腺癌的診斷價值並不優於CT。對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術切除時,選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。
對不能手術切除,也沒有姑息手術指徵的胰腺癌或壺腹周圍癌患者,擬行化療和放療時,行細針穿刺獲取細胞學檢查是必要的。對有手術切除可能的患者一般不行此檢查。因為細針穿刺有可能導致癌細胞在腹腔內的播散。

胰腺癌診斷

基於胰腺癌患者的發病特點,目前認為:40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反覆發作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發糖尿病,應視為胰腺癌的高危人群,就診時應警惕胰腺癌的可能性。
對臨床出現下列表現者應引起重視:
1.不明原因的上腹部不適或腹痛,位置較深,性質也較模糊,與飲食關係不一。
2.進行性消瘦和乏力。
3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。

胰腺癌鑒別診斷

胰腺癌應與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石症、膽囊炎原發性肝癌急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進行鑒別。

胰腺癌治療

目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主,結合放化療等綜合治療。
1.外科治療
手術是惟一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難,手術切除率低,術後五年生存率也低。
梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌,可選擇膽囊或膽管空腸吻合術,以減輕黃疸,提高患者的生存質量。也可在內鏡下放置支架,緩解梗阻。
2.姑息治療
對於不適合做根治性手術的病例,常常需要解除梗阻性黃疸,一般採用膽囊空腸吻合術,無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術,多數病人能夠短期內減輕癥狀,改善全身狀態,一般生存時間在六個月左右。
3.綜合治療
胰腺癌由於惡性程度高,手術切除率低,預後不良。儘管手術仍然是首要的治療方法,但由於胰腺癌常常發現較晚,而喪失根治的機會,因此需要對胰腺癌進行綜合治療。迄今同大多數腫瘤一樣,還沒有一種高效和可完全應用的綜合治療方案。現在的綜合治療仍然是以外科治療為主,放療、化療為輔,併在探討結合免疫和分子等生物治療的新方法。
(1)放射治療  胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。
(2)化療  對不能手術切除的胰腺癌,或者為預防術後複發,均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術後癌的複發與轉移的發生率。
(3)生物治療  生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發展,這將是最具有挑戰性的研究,因為像胰腺癌這樣的難治腫瘤,必鬚髮展一些全新的方法來治療:①基因治療:多數仍然停留在臨床前期,少有進入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗。②免疫治療:應用免疫製劑,增強機體的免疫功能,是綜合治療的一部分。
(4)其他療法  胰腺癌屬於對放化療敏感性低的低氧性腫瘤,但對熱敏感性增高。近年來由於技術上的改進,使得溫熱療法得到了應用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。
4.對症支持治療
胰腺癌晚期,因胰腺外分泌功能不全,出現脂肪瀉者,可於餐中服用胰酶製劑以幫助消化。對頑固性腹痛,給予鎮痛藥,包括阿片類鎮痛劑;必要時用50%~75%乙醇行腹腔神經叢註射或交感神經切除術。放療可使部分患者疼痛緩解。還應加強營養支持,改善營養狀況。

胰腺癌預後

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤,預後極差。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約為4個月,接受旁路手術治療的病人生存期約7個月,切除手術後病人一般能生存16個月。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預後的關鍵,手術後應用放化療等輔助治療可提高生存率。對手術輔助化療並加用放療的患者,其2年生存率可達40%。