左束支中隔支傳導阻滯

左束支中隔支傳導阻滯概述

左束支中隔支傳導阻滯簡稱中隔支阻滯,又稱左間隔分支阻滯,簡稱間隔支阻滯、左中隔分支阻滯等,也稱前向性傳導延緩。癥狀體徵:左束支中隔支阻滯本身不產生明顯血流動力學障礙,故臨床上常無癥狀。多表現為原發病的癥狀和體徵。

左束支中隔支傳導阻滯病因

左束支中隔支阻滯的發生提示有器質性心臟病。缺血性心臟病如冠心病是產生中隔支阻滯最常見的病因,特別是合併糖尿病高血壓病者。左冠狀動脈前降支阻塞可能是造成中隔支阻滯的最主要原因。也有人認為這是一種原因不明的慢性進行性過程。左束支中隔支的病變,如缺血、損傷、變性、纖維化等均易發生阻滯。也可見於心肌炎心肌病肺氣腫乳頭肌功能不全等。中隔支阻滯是左束支三個分支阻滯中最常見的一種。間歇性中隔支阻滯的病因是常見於缺血性心臟病、糖尿病和心肌病等,其病理基礎可由缺血、心動過速創傷和變性等所致。

左束支中隔支傳導阻滯臨床表現

左束支中隔支阻滯本身不產生明顯血流動力學障礙,故臨床上常無癥狀,多表現為原發病的癥狀和體徵。

左束支中隔支傳導阻滯檢查

(一)實驗室檢查
可有原發疾病的相應實驗室檢查結果改變。
(二)其他輔助檢查
1.心電圖檢查
(1)左束支中隔支阻滯典型心電圖特點  ①V1、V2導聯R波增高,RV1或RV2≥RV6,V2導聯R/S>1,V3R、V4R導聯的R/S≥1。②V5、V6、Ⅰ導聯無Q波,或僅有細小的q波,其振幅<O.1mV。③QRS電軸正常,QRS時間正常。④應除外右心室肥大、正後壁心肌梗死、A型預激綜合徵、右束支阻滯等。左束支中隔支阻滯的心電圖診斷標準尚未統一。
(2)左束支中隔支阻滯分型  ①A型中隔支阻滯表現為:A.V1~V3導聯出現增高的R波,V2導聯R/S>1和(或)RV2≥RV6。B.V5、V6導聯多無起始的q波,或q波<0.1mV。C.除外右心室肥厚、右束支阻滯、正後壁心肌梗死、A型預激綜合徵等。②B型中隔支阻滯表現為:A.V1~V3導聯出現小的q波(QR、qR、qRs型),並可間斷出現。B.發作期間與間歇期的P-R相等。C.除外間歇性預激綜合徵、間歇性左束支阻滯,如果心電圖V1~V3導聯出現異常q波,而V5、V6、Ⅰ導聯無小q波,結合臨床排除前間壁心肌梗死、右心室肥厚、急性肺梗死、預激綜合徵,可提示為B型中隔支阻滯。
(3)左束支中隔支阻滯的特殊類型  左束支中隔支阻滯有兩種不同類型:一種多呈持續性:表現為QRS初始向量向左、向前向量顯著增大,心電圖右胸前導聯R/S>1.0;另一種呈間歇性發作(即陣發性發作):表現為QRS初始向量向後,右胸前導聯出現異常Q波。
間歇性中隔支阻滯的診斷:①在同一幀心電圖中,右胸前導聯(V5R~V3)出現間歇性異常Q波或QS波。②發作期與間歇期的P-R間期相等,電軸度數亦相接近。③必須排除間歇性左前分支阻滯、束支傳導阻滯和預激綜合徵(尤其是Mahaim型)等其他間歇性室內傳導障礙(合併存在者除外)。因為它們亦可致右胸前導聯間歇出現異常Q波或QS波,但所致機制並不相同。
2.心電向量圖的特征
(1)左束支中隔支阻滯心電向量圖表現為以橫面比較明顯,QRS環初始向量向左,向右向量消失或明顯減少,環體明顯向前移位。
(2)QRS環最大向量角>+30°,且QRS環在前方的面積超過總面積的2/3。
(3)QRS環最大向量角>45°者可明確診斷。
(4)應除外右心室肥大、正後壁心肌梗死、A型預激綜合徵、右束支阻滯等。

左束支中隔支傳導阻滯診斷

左束支中隔支阻滯,QRS環體前移,右胸導聯出現R波。根據心電圖和心電向量的表現可考慮此診斷,但這些表現在其他疾病時也可出現,所以在鑒別診斷時,不僅依靠心電圖、心電向量圖,還應結合病史、體檢、超聲心動圖及X線檢查等作綜合分析。

左束支中隔支傳導阻滯鑒別診斷

1.不完全性左束支阻滯
不完全性左束支阻滯時,可有Ⅰ、V5、V6導聯中起始Q波的消失,與中隔支阻滯類似但不完全性左束支阻滯時心電向量圖常示整個QRS環,尤其中部運行緩慢為其特征;心電圖V5、V6導聯的QRS波頂峰、常可有挫鈍或切跡而中隔支阻滯則無這些改變
2.右心室肥厚
右心室肥厚V1導聯R波增高,正常自左向右的初始向量通常依然存在,即標準導聯Ⅰ和V5、V6導聯存在正常起始的q波。而且心電圖顯示出右心室肥厚,常表示其肥厚的程度已相當明顯因此在臨床上多能找到右心室肥厚的原因。
3.右束支阻滯
某些右束支阻滯時,當離心支和向心支向前移位時,可在V1導聯上出現高R波但根據向右、向前緩慢運行的終末附件及正常自左向右起始向量的存在不難與中隔支阻滯鑒別
4.正後壁心肌梗死
後壁是指左心室後底部這是左心室最後激動的部位因此,這個部位的心肌梗死不影響QRS的起始向量,而使後期的QRS向量發生改變,導致QRS向量向前移位。在心電圖上V1、V2導聯可產生高R波,但在左心導聯中仍存在正常起始的Q波,而中隔支阻滯左心導聯V5、V6無Q波。
5.A型預激綜合徵
A型預激綜合徵時,QRS起始向量(delta向量)運行緩慢為其特點,同時出現QRS環運行時間延長、繼發性ST向量和T環變化等。心電圖表現為P-R間期縮短及起始的預激波。

左束支中隔支傳導阻滯治療

主要治療原發病。中隔支阻滯通常不產生血流動力學障礙,故不需要特殊處理。但中隔支阻滯常與其他分支阻滯合併出現,呈三分支或四分支阻滯。此時應考慮安裝心臟起搏器。此外,中隔支阻滯與左冠狀動脈前降支的病變有較大的相關性,值得臨床醫師重視。

左束支中隔支傳導阻滯預後

中隔支阻滯一般不產生血流動力學障礙多不需臨床的特殊處理但如同時合併其他分支阻滯特別是伴有左冠狀動脈前降支病變時,往往預後較差。必要時需安裝人工心臟起搏器。

左束支中隔支傳導阻滯預防

1.積極治療病因,如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療可防止室內阻滯的發生和發展。
2.適當勞逸,飲食有節按時起居,適當參加體育鍛煉。