小兒氣胸

小兒氣胸概述

小兒氣胸指胸膜腔內蓄積有氣體,若同時有膿液存在,則稱為膿氣胸,二者病因與臨床表現大同小異,故合併敘述。從早產嬰兒到年長兒均可見。可為自發性氣胸或繼發於疾病、外傷或手術後。氣胸的癥狀與起病急緩、胸腔內氣量多少、原先肺部病變範圍大小、氣胸的類型等有關。一般而言氣胸大多是突然發生,癥狀較凶險。

小兒氣胸病因

當胸膜腔和外界大氣有交通時如胸廓外傷或手術,空氣經壁層胸膜進入胸腔時,及任何原因引起的肺泡破裂或支氣管胸膜瘺,空氣從氣道或肺泡逸入胸膜腔均可造成氣胸。
1.自發性氣胸
原因不明,較常見於青年及年長兒童,容易複發,有報告複發率高,有1/3~1/2患兒在同側再次自發氣胸。偶可呈家族性。
2.繼發性氣胸
多發生於下列情況:
(1)穿透性或非穿透性外傷  由於支氣管或肺泡破裂。小兒胸外傷多發生於車禍或自高處摔下。外傷伴有肋骨骨折及穿透性損傷,累及臟層胸膜時多伴有血胸
(2)各種穿刺  如胸膜穿刺或肺穿刺時,針灸時進針太深均可引起氣胸發生。
(3)手術後  可發生支氣管胸膜瘺伴發氣胸。
(4)施行氣管切開術時  如部位過低穿破胸壁時。
(5)機械通氣  特別是終末正壓比間歇正壓更易引起氣胸。那些有廣泛肺泡損傷伴肺順應性嚴重減低的新生兒,用人工機械通氣最易合併氣胸。同時空氣進入縱隔,引起縱隔氣腫及皮下氣腫,嚴重者同時合併腹腔或心包積氣。
(6)呼吸道嚴重梗阻時  如新生兒窒息百日咳氣道異物吸入、哮喘等,也可使肺組織破裂發生氣胸。
(7)繼發於肺部感染  最多見為金黃色葡萄球菌性肺炎,其次為革蘭陰性桿菌肺炎。又可繼發於肺膿腫、肺壞疽,都是由於感染致肺組織壞死穿破臟層胸膜發生氣胸或膿氣胸。
(8)繼發於肺瀰漫病變  如粟粒型肺結核,空洞性肺結核,郎格漢斯組織細胞增生症先天性肺囊腫等病。
(9)偶見氣胸併發於惡性腫瘤  如惡性淋巴瘤、小兒成骨肉瘤、肺結核等。
(10)吞咽腐蝕性藥物  可致食管潰爛,使空氣逸入胸腔:如支氣管裂口處形成活瓣機制,空氣能吸進胸腔而不能排出,形成張力性氣胸,在整個呼吸周期,胸腔內壓力均高於大氣壓,對心肺功能影響極大,不只有嚴重通氣障礙,更因正壓傳到縱隔,引起靜脈迴流心髒的血流量減少,由於有嚴重缺氧及休克,張力性氣胸屬小兒嚴重急症,應立即正確診斷及治療。氣胸繼發於膿胸者,稱為膿氣胸,多發生於金黃色葡萄球菌感染之後。

小兒氣胸臨床表現

氣胸的癥狀與起病急緩、胸腔內氣量多少、原先肺部病變範圍大小、氣胸的類型等有關。
一般而言氣胸大多是突然發生,癥狀較凶險,氣胸癥狀及體徵依胸腔內氣量大小及是否張力性而異。多在原有疾病基礎上突然惡化,出現呼吸加快及窘迫,因缺氧小兒表情惶恐不安。嬰幼兒氣胸發病多較急重,大都在肺炎病程中突然出現呼吸困難。小量局限性氣胸可全無癥狀,只有X線檢查可發現。如果氣胸範圍較大,可致胸痛、持續性咳嗽、憋氣和發紺,出現呼吸減弱,胸部叩診鼓音及病側呼吸音減弱或消失等。如果支氣管瘺管繼續存在,呼吸音可呈空瓮性。胸腔內大量積氣,特別為張力性氣胸時,可見肋間飽滿,膈肌下移,氣管與心臟均被推移至健側,同時氣促加重,嚴重缺氧,脈甚微、血壓降低,發生低心搏出量休克,都是張力性氣胸所致的危象。
膿氣胸與氣胸的癥狀基本相似,但有明顯中毒癥狀,發熱較高。若膿液較薄,則在聽診的同時,搖動小兒上半身,可聽到拍水聲。但若胸膜已有粘連物發生,此症不易查見。新生兒氣胸有時診斷困難,用透光法可查出患側透光度增加以協助診斷。

小兒氣胸檢查

1.胸部攝片
由於大多氣胸因感染所致,故血白細胞計數多較高,膿氣胸時更為顯著,胸部攝片,可發現無臨床癥狀的小量積氣,若氣量較多,則顯示患側肺被壓縮,縱隔及心臟移向健側,膿氣胸可見有膿液平,體位變動時透視,變化更為明顯。
2.X線檢查
X線正及側位透視和拍片可協助診斷,可見萎陷的肺邊緣即氣胸線,壓迫性肺不張的肺組織被推向肺門呈一團狀,氣胸部分呈過度透明,不見任何肺紋理,但在新生兒氣胸可位於前及內方而將肺組織推向後方,後前位照不見氣胸線,或僅在肺尖可見肺外線有少許氣胸影像,而氣胸呈一透明弧形影,凸面向外,在透亮弧形圓邊外,可見到緻密的萎陷肺陰影,張力性氣胸時可見氣管及心臟被推向健側,橫膈下移。

小兒氣胸診斷

根據典型癥狀及體徵臨床診斷不難,再結合X線檢查即可明確診斷,新生兒氣胸有時診斷困難,用透光法可查出患側透光度增加以協助診斷。

小兒氣胸治療

小容積的氣胸,如氣胸占胸腔容積不到20%,不治療經過1~2個月空氣即自行吸收。大容積的氣胸可吸純氧1~2小時造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大,有利於氣胸吸收。氣胸量較大引起呼吸困難時,應行胸腔穿刺抽氣急救,然後採用閉式引流。對於張力性氣胸如果一般閉式引流仍不能奏效,則可施行胸腔連續吸引法引流。當有支氣管胸膜瘺存在時,吸出空氣不宜太勤,以便瘺管早日愈合。對於胸膜疾病在保守治療失敗後,無手術條件者,如複發性氣胸,行胸腔鏡介入治療是有效而實用的方法。該方法較為安全,患兒能夠耐受。

小兒氣胸預後

預後依病因、是否支氣管胸膜瘺及是否張力性氣胸而異。限於局部的氣胸,空氣能逐漸吸收。大量的氣胸如能診斷及時,正確治療一般皆可治愈,註意張力性氣胸屬危重急症,處理不當可致死亡。有支氣管胸膜瘺時氣胸或持續日久或合併膿胸,預後較差。

小兒氣胸預防

繼發性氣胸應積極治療原發性疾病,如葡萄球菌性小兒肺炎常見的併發症為膿胸、氣胸、膿氣胸、應積極預防,在人工通氣持續正壓通氣(CPAP)時,應註意預防本病的發生,流行季節不到公共場所去,做好兒童的計劃免疫,特別是麻疹疫苗和百白破混合製劑的註射,以減少繼發肺炎的發生,積極提倡母奶喂養,合理預防佝僂病營養不良等,提倡戶外活動,培養良好的飲食及衛生習慣,小兒衣著不過厚或過薄,平時居室內要每天定時開窗換氣,加強早產兒及體弱兒的保健和護理。