妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜概述

小板減少性紫癜(TTP)為一罕見的微血管血栓-出血綜合徵,其主要特征為發熱血小板減少性紫癜、微血管性溶血性貧血、中樞神經系統和腎臟受累等,稱為五聯徵,有前3者稱為三聯徵。女性多於男性,大部分的病例為女性,任何年齡均可發病,大多數在15~30歲,以年輕成人多見。妊娠可能為該病的誘發因素而表現為妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜。

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜病因

,TTP是由於血漿中存在超大分子的馮•維勒布蘭德因子(vWF)。正常情況下vWF經vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解為不同大小的多聚體或二聚體,酶由ADAMTS13基因編碼。
遺傳性(或先天性)TTP患者中存在ADAMTS13基因突變。部分患者為獲得性TTP,是由於機體產生了抗vWF-CP抗體抑制了vWF-CP酶的活性所致,病因包括:感染、腫瘤、藥物、免疫病等。也有患者無明確病因(特發性)。

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜臨床表現

急驟,典型病例有發熱、乏力、虛弱,少數起病較緩慢,有肌肉和關節痛前驅癥狀,以後迅速出現其他癥狀。亦有以胸膜炎雷諾現象、婦女陰道流血為最初主訴。患者表現為典型的五聯徵或三聯徵,包括:
1.血小板減少引起出血
皮膚黏膜為主,表現為瘀點、瘀斑或紫癜、鼻出血視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血,嚴重者顱內出血。主要是因為微血管內血栓形成過程中消耗了大量的血小板所致,同時有血管損害。
2.微血管病性溶血性貧血
40%的患者出現溶血性貧血,主要是因血流經過病變血管時(特別是小動脈),紅細胞受到機械性損傷及破壞而引起不同程度的貧血。約1/2的病例出現黃疸間接膽紅素升高,20%有肝脾大,少數情況下有雷諾現象。
3.神經精神癥狀
典型患者首先出現神經系統癥狀,與腦循環障礙有關,其嚴重程度常決定本病的預後。其表現多樣,可表現為頭痛、性格改變、精神錯亂、癲癇、感覺異常、昏迷等。
4.腎臟癥狀
約85%患者出現腎臟損害,表現為蛋白尿、血尿管型尿,以及腎功能不全。重者可發生急性腎衰。
5.發熱
90%以上患者有發熱,不同病期均可發熱,多為中等程度,其原因不明,可能為:感染、下丘腦體溫調節功能紊亂、組織壞死、溶血產物的釋放、抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損,並釋放出內源性至熱源。
6.其他
心肌多竈性出血性壞死,心肌有微血栓形成,並可發生心衰或猝死心電圖示覆極異常或各種心律失常。亦有報告出現肺功能不全,有的出現腹痛、肝脾大,少數有淋巴結輕度腫大、各種類型的皮疹、惡性高血壓、皮膚和皮下組織有廣泛性壞死、動脈周圍炎以及無丙種球蛋白血症等。

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜檢查

室檢查
(1)血象  患者均有溶血性貧血和顯著的血小板減少,外周血塗片可見破碎紅細胞,並可見巨大血小板。
(2)骨髓象  紅細胞系統顯著增生,巨核細胞數正常或增高,多數為幼稚巨核細胞,呈成熟障礙。
(3)出凝血檢查  出血時間正常,血塊收縮不佳,束臂試驗陽性,可有凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長,纖維蛋白降解產物(FDP)輕度升高。一般無典型彌散性血管內凝血(DIC)的實驗室變化。
(4)溶血指標的檢查  直接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)陰性,繼發性者少數可呈陽性。血清膽紅素、游離血紅蛋白乳酸脫氫酶升高,結合珠蛋白下降及血紅蛋白尿
(5)免疫學檢查  部分患者為自身免疫性疾病,可進行免疫學相關檢查。
(6)ADAMTS13活性檢測  患者血漿酶活性不能測出或很低時,一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。
2.其他輔助檢查
(1)腦脊液及腦電圖檢查  腦脊液壓力與蛋白質輕度增高,細胞數正常,蛛網膜下腔出血少見。腦電圖正常,或有瀰漫性雙側皮質異常或局限性節律異常。
(2)病理學檢查  可作為診斷TTP的輔助檢查,表現為:小動脈、毛細血管中有均一性透明樣血小板血栓,PAS染色陽性,此外,可發現血管內皮細胞增生、內皮下透明樣物質沉積、小動脈周圍纖維化,栓塞局部可有壞死但無炎性反應。
(3)轉化生長因子β1(TGFβ1)  轉化生長因子β1增加,對骨髓造血有抑製作用,即臨床觀察到缺乏明顯補償性造血,待臨床緩解期仍維持一些抑製作用,以致仍有血小板激活的情況存在。
(4)心電圖  呈ST-T變化,心律失常和傳導阻滯少見。
(5)胸片  可見廣泛性肺泡和間質變性浸潤病變。

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜診斷

與其他血小板減少性疾病或溶血性疾病進行鑒別。多數學者認為根據三聯徵(微血管病性貧血、血小板減少和精神神經癥狀)即可診斷TTP。但也有認為必需具備五聯徵(加發熱及腎臟損害)才能診斷。Cutterman等的診斷標準如下:
1.主要表現
(1)溶血性貧血,末梢血片可見紅細胞碎片和異形紅細胞。
(2)血小板計數<100×109/L。
2.次要表現
(1)發熱,體溫超過38.3℃。
(2)特征性神經系統癥狀。
(3)腎臟損害,包括血肌酐>177μmol/L和(或)尿常規檢查發現血尿、蛋白尿、管型尿。若有2個主要表現加上任何一個次要表現,診斷即可成立。

妊娠合併血栓性血小板減少性紫癜治療

治療包括:血漿置換糖皮質激素免疫抑製劑免疫球蛋白、抗血小板聚集治療,待血小板升高後的抗凝治療等。妊娠合併TTP一旦確診,應及早進行血漿置換,如果為遺傳性TTP,建議整個孕期及產後定期補充ADAMTS13,獲得性TTP的妊娠患者,在妊娠期應監測ADAMTS13,以幫助判斷預後及是否需要支持治療。TTP是一種嚴重的疾病,病死率較高。近年來由於治療方法的進步,其存活率可達60%~75%。