喉癌

喉癌概述

喉癌分原發性和繼發性兩種。原發性喉癌指原發部位在喉部的腫瘤,以鱗狀細胞癌最為常見。繼發性喉癌指來自其他部位的惡性腫瘤轉移至喉部,較為少見。喉癌症狀主要為聲嘶、呼吸困難咳嗽吞咽困難、頸部淋巴結轉移等。高危人群應當註意戒煙,適當飲酒,做好預防工作。早期發現,早期診療對於減輕喉癌的危害非常重要,一方面可提高患者術後生存率,另外有可能儘量保留喉的發音功能,減少術後併發症。

喉癌病因

喉癌的發生目前尚無確切病因,可能是多種因素共同作用導致,主要有以下方面。
1.吸煙
吸煙與呼吸道腫瘤關係非常密切。多數喉癌患者都有長期大量吸煙史,喉癌的發生率與每日吸煙量及總的吸煙時間成正比。另外,不可忽視被動吸煙,也可能致癌。吸煙時煙草燃燒可產生煙焦油,其中的苯丙芘有致癌作用,可致黏膜水腫、充血、上皮增生及鱗狀化生,使纖毛運動停止,從而致癌。
2.飲酒
據調查,飲酒者患喉癌的危險性比非飲酒者高1.5~4.4倍,尤其是聲門上型喉癌與飲酒關係密切。吸煙與飲酒在致癌方面有協同作用。
3.空氣污染
工業產生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導致呼吸道腫瘤。空氣污染嚴重的城市喉癌發生率高,城市居民高於農村居民。
4.職業因素
長期接觸有毒化學物質,如芥子氣、石棉、鎳等。
5.病毒感染
乳頭狀瘤病毒(HPV)可引起喉乳頭狀瘤,目前認為是喉癌的癌前病變
6.性激素
喉是第二性徵器管,認為是性激素的靶器管。喉癌患者男性明顯多於女性。臨床研究發現喉癌患者睾酮水平高於正常人,雌激素降低;切除腫瘤後睾酮水平明顯下降。
7.微量元素缺乏
某些微量元素是體內一些酶的重要組成部分,缺乏可能會導致酶的結構和功能改變,影響細胞分裂生長,發生基因突變。
8.放射線
長期放射性核素,如鐳、鈾、氡等接觸可引起惡性腫瘤。

喉癌臨床表現

喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結轉移等。不同原發部位癥狀出現順序可不同。
1.聲門上型喉癌
多原發於會厭舌面根部。早期無任何癥狀,甚至腫瘤發展至相當程度時,僅有輕微或非特異的感覺,如咽癢、異物感、吞咽不適感等,往往在腫瘤發生淋巴結轉移時才引起警覺。該型腫瘤分化差,發展快,出現深層浸潤時可有咽痛,向耳部放射。如腫瘤侵犯勺狀軟骨、聲門旁或喉返神經可引起聲嘶。晚期患者會出現呼吸及咽下困難、咳嗽、痰中帶血、咳血等。因此,中年以上患者,出現咽喉部持續不適者,應重視,及時檢查以及早發現腫瘤並治療。
2.聲門型喉癌
由於原發部位為聲帶,早期癥狀為聲音的改變,如發音易疲倦,無力,易被認為是“咽喉炎”,因此40歲以上,聲嘶超過2周者,應當仔細行喉鏡檢查。隨著腫瘤的進展,可出現聲嘶加重甚至失聲,腫瘤體積增大可致呼吸困難。晚期隨著腫瘤向聲門上區或下區發展,可伴有放射性耳痛、呼吸困難、吞咽困難、咳痰困難及口臭等。最後可因大出血、吸入性肺炎惡病質死亡。該型一般不易發生轉移,但腫瘤突破聲門區則很快出現淋巴轉移。
3.聲門下型喉癌
該型少見,原發部位位於聲帶平面以下,環狀軟骨下緣以上。因位置隱蔽,早期癥狀不明顯,易誤診。在腫瘤發展到相當程度時可出現刺激性咳嗽,咳血等。聲門下區堵塞可出現呼吸困難。當腫瘤侵犯聲帶則出現聲嘶。對於不明原因吸入性呼吸困難、咳血者,應當仔細檢查聲門下區及氣管。
4.跨聲門型喉癌
指原發於喉室,跨越聲門上區及聲門區的喉癌。早期不易發現,腫瘤發展慢,從首發癥狀出現到明確診斷需要六個月以上。

喉癌檢查

1.頸部查體
包括對喉外形和頸淋巴結的望診和觸診。觀察喉體是否增大,對頸淋巴結觸診,應按頸部淋巴結的分佈規律,從上到下,從前向後逐步檢查,弄清腫大淋巴結的部位及大小。
2.喉鏡檢查
(1)間接喉鏡檢查  最為簡便易行的方式,在門診可完成。檢查時需要看清喉的各部分。因患者配合問題,有時不能檢查清楚喉部各結構,需要進一步選擇其他檢查如纖維喉鏡。
(2)直接喉鏡檢查  對於間接喉鏡下取活檢困難者,可採取該檢查方式,但患者痛苦較大。
(3)纖維喉鏡檢查  纖維喉鏡鏡體纖細、柔軟、可彎曲,光亮強,有一定的放大功能,並具備取活檢的功能,有利於看清喉腔及臨近結構的全貌,利於早期發現腫瘤並取活檢。
(4)頻閃喉鏡檢查  通過動態觀察聲帶振動情況,能夠早期發現腫瘤。
3.影像學檢查
通過X線片、CT及磁共振檢查,能夠確定喉癌侵犯周圍組織器管的情況及轉移情況。通過淺表超聲影像檢查,可觀察轉移淋巴結及與周圍組織的關係。
4.活檢
活體組織病理學檢查是喉癌確診的主要依據。標本的採集可以在喉鏡下完成,註意應當鉗取腫瘤的中心部位,不要在潰瘍面上取,因該處有壞死組織。有些需要反覆多次活檢才能證實。活檢不宜過大過深,以免引起出血。

喉癌診斷

詳盡的病史和頭頸部的體格檢查,間接喉鏡,喉斷層X線拍片,喉CT,MRI檢查等可以確定喉癌腫物病變的部位、大小和範圍。
間接喉鏡或纖維喉鏡下取病理活檢是確定喉癌的最重要的方法,必要時可在直接喉鏡下取活檢。病理標本的大小視部位有所不同,聲門上區的喉癌可採取較大的活檢標本,而聲門型所取標本不宜過大,以免造成永久性聲帶損傷[2]。

喉癌鑒別診斷

1.喉結核
早期喉癌須與之相鑒別,聲帶癌多原發於聲帶的前2/3,喉結核多位於喉的後部,表現為喉黏膜蒼白,水腫,多個淺表潰瘍。喉結核的主要癥狀為聲嘶和喉痛,胸片、痰結核菌檢查等有利於鑒別診斷,但最終確診需要活檢。
2.喉乳頭狀瘤
表現為聲嘶,也可出現呼吸困難。其外表粗糙,呈淡紅色,肉眼較難鑒別;尤其成人喉乳頭狀瘤是癌前病變,須活檢鑒別。
3.喉澱粉樣瘤
非真性腫瘤,可能是由於慢性炎症、血液及淋巴循環障礙、新陳代謝紊亂所致喉組織的澱粉樣變性,表現為聲嘶,檢查可見喉室、聲帶或聲門下暗紅色腫塊,光滑,活檢不易鉗取。需病理檢查以鑒別。
4.喉梅毒
病變多位於喉的前部,常有梅毒瘤,繼而出現深潰瘍,愈合後有瘢痕組織形成導致喉畸形。患者聲嘶但有力,喉痛較輕。一般有性病史,可行梅毒相關檢測,活檢可證實。
5.喉返神經麻痹或環杓關節炎
也可能被誤認為喉癌。
6.喉部其他惡性腫瘤
淋巴瘤肉瘤以及其他細胞類型的惡性腫瘤等。
7.其他疾病
聲帶息肉、喉角化症、喉黏膜白斑病、呼吸道硬結病、異位狀腺、喉氣囊腫,喉軟骨瘤,喉Wengerner肉芽腫等,需結合相應病史、檢查尤其是活檢鑒別。

喉癌治療

目前喉癌的治療包括手術治療、放射治療化療生物治療等,有時多種方式聯合治療,使喉癌5年生存率得以提高,最大限度的保留了患者喉的發聲功能,提高了患者的生活質量。
1.手術治療
在組織胚胎學上,喉的左、右兩側獨立發育,聲門上、聲門及聲門下是來自不同的原基;左右淋巴引流互不相通,聲門上、聲門和聲門下淋巴引流各自獨立,為喉的手術治療尤其是部分切除術提供了依據。根據癌腫部位的不同,可採用不同的術式。
(1)支撐喉鏡下切除術  適用於喉原位癌或較輕的浸潤性病變。目前喉激光手術和等離子手術開展逐漸推廣,具有微創、出血少、腫瘤播散率低、保留髮聲功能良好等優點。主要適合較早期病例。
(2)喉部分切除術  包括喉裂開、聲帶切除術;額側部分喉切除術;垂直半喉切除術;還有一些相應的術式改良,根據聲門癌侵犯範圍選擇。
(3)聲門上喉切除術  適用於聲門上癌。
(4)全喉切除術  適用於晚期喉癌。
2.放射治療
60鈷和線性加速器是目前放射治療的主要手段。對於早期喉癌,放療治愈率與5年生存率與手術治療效果相當。缺點是治療周期長,可能出現味覺、嗅覺喪失及口乾等癥狀。
3.手術與放射治療聯合療法
指手術加術前或術後的放射治療,可將手術治療的5年生存率提高10%~20%。
4.化學療法
按作用分為誘導化療,輔助化療,姑息性化療等。誘導化療即手術或放療前給藥,此時腫瘤血供豐富,有利於藥物發揮作用。輔助化療指手術或放療後加用化療,以殺滅可能殘存的腫瘤細胞。姑息性化療指複發或全身轉移的患者,無法手術,採用姑息性的治療。
5.生物治療
雖目前有部分報道,但多數生物治療處於實驗階段,療效未肯定。包括重組細胞因子、過繼轉移的免疫細胞、單克隆抗體、腫瘤分子疫苗等。

喉癌預後

早期喉癌適當治療後5年生存率高於90%。複發和轉移是影響預後的主要因素。
轉移淋巴結數量越多,體積越大,5年生存率越低。腫瘤分化程度越低,轉移發生率越高。

喉癌預防

1.禁煙,適當控制飲酒。
2.加強環保意識,控制環境污染。
3.早期發現,早期治療。對於聲嘶超過2周及有異物感者,應及時行喉部檢查。
參考資料:
1.黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學:人民衛生出版社,2009:11,p488-493.
2.李學佩.耳鼻咽喉科學.北京:北京大學醫學出版社,2003:179-190.