創傷性膈疝

創傷性膈疝概述

創傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂,腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發生於第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷,常合併有嚴重的複合性損傷,臨床表現錯綜複雜,容易誤診、漏診,進而影響治療和療效,目前其發病率有增多趨勢。

創傷性膈疝病因

引起膈肌破裂的原因是多種多樣的,通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷,槍彈傷及醫源性損傷等,間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷爆震傷等。

創傷性膈疝臨床表現

創傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發性、複合性損傷,傷情複雜,臨床癥狀和體徵因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內壓力上升的情況以及是否合併胸腔臟器損傷而輕重不一。
1.胸部表現
以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現。胸部疼痛多劇烈、難以忍受,且向肩部或上腹部放射。病人常表現為呼吸困難、發紺、低氧血症,患側呼吸音降低或消失,胸部可聞及腸鳴音
2.腹部表現 
由於上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射,血性液體刺激腹膜等原因,病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔,腹腔空虛,腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合併腹腔臟器損傷時,穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的癥狀和體徵為主要表現,實質性臟器損傷則主要表現為腹腔內出血失血性休克
3.腸梗阻癥狀 
如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時,一些患者可表現為慢性、不完全性腸梗阻。許多病人經積極搶救治療後,病情相對平穩,經過一段時間(數天或數十天)後,由於進食、下床活動、排便等使腹壓增加時,致使大量腹腔臟器疝入胸腔,病人出現急性、完全性腸梗阻癥狀,表現為腹痛嘔吐、停止排氣和排便,胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時,可有大便潛血或明顯黑便,腸管絞窄、壞死後可導致胸腔嚴重感染,病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時,傷後即刻出現急性腸梗阻癥狀。
4.其他癥狀、體徵 
(1)伴發性損傷表現  創傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外,不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現。  
(2)休克 由於失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出現創傷性和(或)失血性休克。當疝入臟器發生絞窄壞死時,則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現。

創傷性膈疝檢查

1.X線檢查
(1)胸部透視或平片 X線透視或平片檢查是創傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小並被肝臟、大網膜堵塞或疝入臟器極少者,早期的胸片可能正常或基本正常,但隨著病情進展,75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有:①左側膈肌升高;②膈肌水平之上出現異常陰影,如胸腔內出現胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或緻密陰影;③心臟、縱隔影像向健側移位;④肺萎陷、盤狀肺不張;⑤患側胸內出現液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折徵象。
(2)消化道造影 急性期病人,如疑有創傷性膈疝、無禁忌時,可從鼻腔插入胃管,X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上並呈盤旋狀,或經胃管註入60~90ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內,即可確定診斷。
如病人病情穩定或在間歇期,可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查,尤其疝入胸腔之胃、小腸、結腸發生嵌頓者,多能獲得準確診斷。
(3)人工氣腹造影 多用於診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹後,囑患者站立位攝胸片,如有膈肌破裂或創傷性膈疝時,則腹腔內氣體可進入胸腔。
(4)CT掃描 其CT徵象有:①膈肌的連續性中斷;②腹腔內臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領式徵,右側膈疝可見肝髒的上1/3與胸後壁緊貼,而左側可顯示胃、腸道與左胸後壁緊臨。仰卧位CT掃描時,可見疝入胸腔的腹腔內臟因失去破裂的膈肌支托而墜落,與後胸壁相貼。
2.B超檢查
超聲圖像可顯示膈肌的連續性中斷,並能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。
3.胸腔鏡檢查
X線檢查未確診者,可採用胸腔鏡檢查。
4.放射性金與鍀行肝掃描
對診斷右側創傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。

創傷性膈疝診斷

根據患者病史及臨床表現、輔助胸部X線,上消化道造影及CT掃描結果多可明確診斷。

創傷性膈疝治療

1.急性期的治療原則
由於創傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,隨時有大量腹部臟器疝入胸腔並危及生命的危險。故一旦診斷明確,無論破裂口大小,均應手術修補。但急性期病人多數伴有其他器官的損傷,膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發,依據全身病情和輕重緩急,制訂出合理、有效的治療方案。
2.創傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則
(1)在間歇或慢性期,病情穩定,癥狀不重者可繼續嚴密觀察,應做好充分的術前準備,爭取做擇期手術
(2)梗阻或絞窄應儘早手術,充分游離疝內容物與胸腔器官的粘連,切除無活力的組織器官,恢復胃腸道的連續性,還納有活力的腹腔臟器。

創傷性膈疝預防

註意交通及施工安全。