原發性巨球蛋白血症腎損害

原發性巨球蛋白血症腎損害概述

原發性巨球蛋白血症(WM)為一種單克隆IgM增高伴有淋巴樣細胞增生、有時伴有腎小球損害的綜合徵。其臨床特征為淋巴結腫大肝脾腫大骨髓及淋巴結中淋巴細胞及漿細胞樣淋巴細胞增生,血中單克隆IgM增高,IgM是免疫球蛋白中分子量最大的一種,故稱為巨球蛋白。目前認為原發性巨球蛋白血症是一種淋巴漿細胞性淋巴瘤。由原發性巨球蛋白血症所致的腎臟病變,稱為原發性巨球蛋白血症腎損害。

原發性巨球蛋白血症腎損害病因

巨球蛋白血症所致的腎損害主要是由於下列原因:腎臟淋巴樣細胞浸潤;高黏滯血症;澱粉樣變性免疫介導的腎小球腎炎,主要是IgM在腎組織中沉積。
1.細胞錶面標記的變異
細胞錶面標記研究提示WM患者在B細胞分化早期階段出現異常,與多發性骨髓瘤患者出現漿細胞異常有區別。WM細胞表達正常B細胞所有錶面抗原(CD19、 CD20和CD24),但大約75%的WM患者只表達一種輕鏈(κ鏈)與正常B細胞不同的是WM中B細胞常表達CD9、CD10(CALLA)和CD11b,並可能表達CD5。WM中的淋巴細胞、漿細胞和漿細胞樣淋巴細胞均來源於同一克隆,但其成熟程度不同,且發現其B細胞在不同的分化階段表達CD45同分異構體是不均一的。
2.染色體異常
WM常見細胞染色體異常,但目前尚未掃描出特異性異常。

原發性巨球蛋白血症腎損害臨床表現

巨球蛋白血症主要臨床表現為高黏滯血綜合徵。高黏滯血症可引起神經系統一系列癥狀,如頭痛、頭昏、眩暈復視耳聾、感覺異常、短暫性偏癱共濟失調,稱為Bing-Neel綜合徵。眼部病變有視網膜出血、靜脈節段性充盈增粗及視盤水腫。心臟增大、心律失常心力衰竭。還可有出血傾向,如齒齦出血、鼻出血、中耳出血、皮膚黏膜紫癜、肢端青紫等。本病引起腎損害時其主要臨床表現為蛋白尿,一般為輕度或中度,也可為腎病綜合徵。蛋白尿為非選擇性,常伴血尿腎小球濾過率降低,出現氮質血症,腎小管濃縮功能障礙。脫水時易導致急性腎衰竭
體格檢查多有淋巴結腫大、肝大脾大,伴有貧血的表現。

原發性巨球蛋白血症腎損害檢查

1.血液檢查
有正色素正常細胞性貧血,紅細胞變形性指數減少,紅細胞串連呈緡錢狀,可有全血細胞減少,外周血可出現少量(<5%)不典型幼稚漿細胞,既小淋巴樣細胞或漿細胞樣淋巴細胞;血沉增快;血清蛋白電泳可見M蛋白,隨著患者的年齡的增長,M蛋白的出現率就越高,大於50歲患者,M蛋白的升高率為3.5%,而80~90歲者則為11%,免疫電泳發現單克隆IgM明顯增多,所有患者均有IgM升高,被認為是一種循環腫瘤標誌物。Sia試驗為巨球蛋白血症的快速篩選試驗,將患者血清滴入蒸餾水的試管中,立刻出現沉澱,此外,巨球蛋白中10%以上具有冷沉澱性質,遇冷呈膠凍狀。
2.骨髓檢查
可見異常漿細胞樣淋巴細胞增生,這些淋巴細胞具有豐富的合成和分泌免疫球蛋白的粗面內質網和發達的高爾基體等分泌型細胞的特征。
3.染色體核型檢查
原發性巨球蛋白血症可能是B細胞淋巴瘤的一個變型。
4.尿液檢查
腎損害表現時可見蛋白尿及血尿,蛋白尿多為輕-中度,偶爾可發展至腎病綜合徵範圍的蛋白尿,腎小球濾過率降低,出現氮質血症,腎小管濃縮功能障礙,當淋巴樣細胞大量浸潤時,通過免疫熒光顯微鏡可以發現尿中常出現IgM及漿細胞樣細胞,尿免疫電泳檢查陽性率可高達90%,尿輕鏈蛋白陽性率為30%~50%。
5.病理檢查
腎小球毛細血管內血栓形成,血栓中含有多量IgM,纖維蛋白較少,故亦稱“假血栓”,腎小球基底膜內側有IgM沉積物,光鏡下呈高度嗜酸性,PAS染色呈深紫色,Trichrome染色呈紅色或綠色,此外,腎小球系膜區也有PAS染色陽性沉積物,系膜呈結節狀,在光鏡下不易與糖尿病腎小球硬化症相鑒別。最多見的是漿細胞樣細胞在腎實質浸潤。
6.影像學檢查
如果繼發澱粉樣變性,可見兩腎明顯增大,骨骼影像學檢查一般無溶骨性病竈。

原發性巨球蛋白血症腎損害診斷

原發性巨球蛋白血症腎損害的診斷,首先要確定是否存在巨球蛋白血症;進一步要鑒別是原發性還是繼發性、良性還是惡性巨球蛋白血症。若是繼發性巨球蛋白血症則應在常見的繼發原因之間進行鑒別診斷。須在確定診斷原發性巨球蛋白血症的基礎上,進一步檢查患者的腎損害表現,如有蛋白尿、血尿及病理檢查指標符合時即可確診。

原發性巨球蛋白血症腎損害治療

早期病情穩定、癥狀輕微或發展緩慢時可不予治療,僅需要定期隨訪;如癥狀明顯,有出血、貧血、肝、脾、淋巴結腫大及黏滯度過高癥狀,則應予以治療。本病治療的主要目的是減低血漿巨球蛋白濃度及高黏滯血症。臨床常用的主要藥物有:
1.烷化劑
尤其是苯丁酸氮芥、嘌呤核苷類似物氟達拉濱,克拉屈濱和rituximad。苯丁酸氮芥口服,有效率在50%以上,中位生存期為5年。小劑量苯丁酸氮芥連續口服,持續2~4周,然後給予維持量。維持時間數年,直到緩解。環磷酰胺口服,以抑制巨球蛋白合成。鹽酸氮芥及糖皮質類固醇也可使用。也可採用青黴胺口服的治療方案,可使巨球蛋白二硫鍵分離,破壞IgM分子,使血液黏滯度降低。
2.血漿置換療法
高黏滯血症明顯者可採用該療法,能使癥狀迅速緩解,靜脈滴註低分子右旋糖酐以降低血液黏稠度。由於血黏滯度與IgM濃度相平行,如血清巨球蛋白濃度下降15%~20%,常可促使血黏滯度明顯降低,因此第一次血漿置換治療,必須置換半數以上全身血漿容量,才可能取得明顯療效,而且為保持療效,需1~2個月重覆置換。
3.免疫治療
應用抗CD20單克隆抗體進行治療,30%的患者有效;可應用移植骨髓或外周血乾細胞治療。