慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎概述

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達骨質的慢性化膿性炎症。本病在臨床上較為常見,常以耳內間斷或持續性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現,嚴重時可引起顱內、顱外的併發症。

慢性化膿性中耳炎病因

慢性化膿性中耳炎常見的病因有:
1.急性炎症遷延不愈
急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療,或細菌毒力強,患者的抵抗力低,病變遷延至慢性,此為常見原因。
2.咽鼓管功能異常
咽鼓管功能異常,導致乳突氣化不良,可能與本病的發生有一定關係。在慢性化膿性中耳炎患者中,乳突氣化不良者居多,但其確切關係尚不清楚。
3.病變嚴重、深達骨質
急性壞死性中耳炎,病變深達骨膜及骨質,組織破壞嚴重。
4.鄰近器官病變
鼻部或咽部的慢性病變,如腺樣體肥大慢性扁桃體炎慢性鼻竇炎等反覆發作導致中耳炎症的反覆發作。
5.機體抵抗力下降,免疫能力低下
急性傳染病,合併有慢性病,或營養不良貧血等,如猩紅熱麻疹肺結核等,特別是嬰幼兒,造成機體抵抗力下降,免疫能力低下,使急性中耳炎易演變為慢性。

慢性化膿性中耳炎分類

中耳炎的分類方法很多,至今尚無統一意見。我國常用的分類方法,是根據中耳炎的病理生理及其臨床特點,將慢性化膿性中耳炎分為“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”三型,又有根據其臨床破壞程度的不同,將中耳炎分為“危險型和非危險型”兩大類,前者主要指單純型,後者系指具有發生危及生命的顱內、外併發症的危險,主要指骨瘍型和膽脂瘤型的這一類慢性化膿性中耳炎。
近年來,隨著對顳骨病理學研究的進展,以及影像學的廣泛應用,耳顯微外科較普遍的開展,以及對膽脂瘤發病機制研究的深入,目前認為,中耳膽脂瘤應列為獨立的疾病。2004年由中華耳鼻咽喉頭頸外科學會耳科學組暨中華耳鼻咽喉科雜誌在西安主持制定了我國的中耳炎分類法:①急性中耳炎:包括急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎:包括慢性非化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎(含乳突炎)。③膽脂瘤中耳炎(不含先天性中耳膽脂瘤):後天性原發性膽脂瘤和後天性繼發性膽脂瘤。④中耳炎後遺症:鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。 

慢性化膿性中耳炎臨床表現

1.耳部流膿
間歇性或持續性,急性感染時流膿發作或膿液增多,可伴有兒童。膿液性質為黏液性或黏膿性,長期不清理可有臭味。炎症急性發作期或肉芽、息肉等受到外傷時可有血性分泌物。
2.聽力下降
患耳可有不同程度的傳導性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續程度、迷路破壞與否有關。
3.耳鳴
部分患者有耳鳴,多與內耳受損有關。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關,在將穿孔貼補後耳鳴可消失。
4.眩暈
一般慢性中耳炎患者較少出現眩暈癥狀,當慢性中耳炎急性發作,出現迷路破壞時,患者可出現劇烈眩暈。

慢性化膿性中耳炎檢查

1.鼓膜穿孔
鼓膜穿孔是最常見的體徵,只要仍存在中耳的感染,穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種,前者指穿孔的四周均有殘餘鼓膜環繞,不論穿孔位於鼓膜的中央或周邊;後者指穿孔的邊緣已達鼓溝,該處無殘餘鼓膜。穿孔可位於鼓膜的緊張部或鬆弛部,也可兩者均受累。不同部位的穿孔,往往與中耳炎的形成機制有一定關係。
2.聽力學檢查
表現為不同程度的傳導性、混合性或感音神經性聽力下降。
3.影像學檢查
顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質及範圍的有效工具。通過影像學檢查,我們可以瞭解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態,中耳的各個部位及病變的範圍。

慢性化膿性中耳炎診斷

慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔,中耳腔的活動性感染,病程持續數周或更長。感染時膿液可很多,流出耳道,或很少僅可通過耳內鏡或顯微鏡才可發現。這類疾病常見於咽鼓管功能不佳的患者,聽力下降是常見的癥狀。按照傳統的中耳炎的分型,由於各類慢性化膿性中耳炎在預後及處理原則上不同,因此還必須在結合體格檢查、影像學檢查等,對病變的類型作出明確診斷。(表1)
表1 三種慢性化膿性中耳炎鑒別要點
 
​單純型
骨瘍型
膽脂瘤型
流膿的時間特點
多為間歇性
持續性
多持續,膿量少或穿孔為皮鎖堵時為間歇性
分泌物性質
黏液性或黏膿性,無臭
膿性,間混血絲,有臭氣
膿性、惡臭
聽力
一般輕度傳導性聾
多為較重傳導性聾,也可為混合型
可輕可重,晚期為混合型聾
鼓膜及鼓室
緊張部中央型穿孔,鼓室黏膜光滑或輕度水腫,聽骨鏈多完好或有部分錘骨柄壞死
緊張部大穿孔或邊緣性穿孔,或鬆弛部穿孔,鼓室內有肉芽或息肉,聽小骨有不同程度壞死
邊緣性穿孔,可見豆渣樣或灰白色鱗屑狀碎片。上鼓室骨壁有破壞或肉芽突出,外耳道後上壁可塌陷
影像學檢查
無骨質破壞
鼓室、鼓竇、乳突內有軟組織影
中耳有骨質破壞,邊緣濃密、銳利,腔內密度增高,聽小骨部分或完全破壞
 

慢性化膿性中耳炎鑒別診斷

按照現有的分類方法,該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎中耳癌、結核性中耳炎等相鑒別。[1]

慢性化膿性中耳炎治療

1.治療原則
治療原則為控制感染、通暢引流,清除病竈,恢復聽力,消除病因。
2.病因治療
積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病竈性疾病。
3.藥物治療
根據膿液做細菌培養及藥敏試驗,選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥,可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗,然後用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液後,方可滴藥。如合併全身癥狀,需全身應用抗生素
4.手術治療
常用的手術術式:
 (1)單純乳突切除術  指通過磨開鼓竇及乳突,清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內的全部病變組織及氣房,使中耳病變得以充分引流。
適應證:急性融合性乳突炎,乳突蓄膿,已出現或可疑出現顱內、顱外併發症,應急診手術;急性化膿性中耳炎經保守治療4~6周無明顯好轉者;隱匿性乳突炎;急性化膿性中耳炎反覆發作,影像學檢查提示乳突骨質破壞而未查出原因者,可行乳突切開探查;慢性分泌性中耳炎經鼓膜置管治療無效,影像學提示乳突氣房積液者;成年人特發性血鼓室,病史較長,影像學提示乳突氣房積液者;其他手術如人工耳蝸置入術的前置手術。
(2)經典乳突根治術  指徹底清除中耳乳突內病變組織,並通過切除外耳道後上壁,使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術。該術式要求搔刮並清除全部中耳傳音結構,包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術後聽力往往受到明顯的損傷,且失去重建聽力的機會,現已很少使用。
(3)改良乳突根治術  又稱Bondy式手術,指切除外耳道後壁、開放乳突、鼓竇,但保留鼓室及咽鼓管的黏膜,對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術式適用於上鼓室膽脂瘤,特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側向後發展。病變未侵及中鼓室,且聽骨鏈完整者。
(4)乳突切除伴鼓室成形術  ①完壁式乳突切除伴鼓室成形術  指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織,保留外耳道後、上壁的完整性,同期進行聽骨鏈重建和(或)鼓膜成形術以關閉鼓室。因其可經乳突和外耳道兩條徑路進行病竈的清除,又稱為聯合徑路鼓室成形術。②開放式乳突切除伴鼓室成形術  又稱改良乳突根治術伴鼓室成形術,指在進行改良乳突根治術的基礎上進行鼓室成形術,開放全部氣房,徹底清除病竈,切除外耳道後上壁骨質,使鼓竇、乳突腔向外開放,同時保留中耳殘存的傳聲結構。③乳突切除術後外耳道重建和鼓室成形術  通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術形成的乳突根治術腔,並行鼓室成形術提高聽力。
(5)耳道徑路上鼓室切開伴外側壁重建術  該術式不進入乳突腔,通過切除上鼓室外側壁,必要時切除鼓竇外側壁,清除病竈,重建聽骨鏈;然後用軟骨或骨重建上鼓室外側壁,以防術後內陷袋形成。
適應證:鼓膜鬆弛部或緊張部後上的穿孔,影像學提示乳突正常者或乳突硬化者;不明原因的傳導性聾,行探查手術。
禁忌證:膽脂瘤侵犯較為廣泛,乳突腔內可疑有膽脂瘤等病變。
(6)乳突腔縮窄術  開放式乳突切除術後,會遺留一個較大的乳突腔,導致不少患者術後乾耳時間延長,甚至誘發感染。數年之後,術腔內的上皮又可產生大量脫屑,形成痂皮,併進一步引發炎症,繼發膽脂瘤形成。因此,對較大的術腔,需行耳腔成形術以擴大外耳道口,保持耳道與術腔合適的通氣比例,也可於術中或術後行乳突腔填塞術以縮小或消除寬大的術腔,使外耳道接近正常的大小。目前應用於乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣,骨膜瓣,肌肉、脂肪、軟骨或骨,生物材料等,各種材料各有優缺點。
適應證:各種開放式乳突術腔;陳舊性乳突根治術強;乳突根治術後腦脊液漏
禁忌證:各種耳源性顱內、外併發症;中耳乳突惡性腫瘤;中耳乳突急性炎症,感染氣房未完全清除者;膽脂瘤範圍廣,未能徹底清除者。
中耳乳突手術的最重要的目標:一是徹底清除病變,減少炎症或膽脂瘤殘留或複發的機會。二是通暢引流,由於在中耳手術中,咽鼓管、上鼓室的前後峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統的三個重要的關鍵部位,因此在術前和術中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建,包括聽力重建和外耳道後壁的重建。
目前中耳炎手術在術式的選擇上形式多樣,各家意見不一。每種術式都有各自的優點和缺點,需要結合患者個體的情況,包括乳突發育情況、病變範圍,聽力損失情況,咽鼓管功能,患者的經濟條件,術後隨診的依從性等進行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復中耳的正常結構,又能徹底清除病竈、減少複發;如何有效的建立咽鼓管的功能;如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴重的鼓室硬化,如何提高患者的遠期療效等,都是耳科醫生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當的手術方式對於患者聽功能的康復有及其重要的意義。
2.鼓膜成形術
鼓膜成形術是通過組織移植技術修複穿孔,恢復鼓膜完整性並提高聽力的手術。其作為鼓室成形術的重要內容之一,與其他手術如聽骨鏈成形術等組合構成多種類型的單純性鼓室成形術,也可與各種類型的乳突切除術構成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術。當鼓膜穿孔時,如果鼓膜外側的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度,就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣,與內層的黏膜層上皮相延續,從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術,就是切除內捲的上皮環,選用適當的修複材料做支架,幫助鼓膜自行修複,從而恢復穿孔處鼓膜的正常結構。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。
(1)麻醉方式  全麻或局部浸潤麻醉
(2)手術徑路  耳道徑路、耳內徑路、耳後徑路。
(3)手術切口  耳內切口、耳道內切口及耳後切口。
(4)成形方法 ①外置法  指在切除穿孔內緣上皮環後,去除殘餘鼓膜外側的上皮層,將移植物置於鼓膜纖維層的外側面及相鄰的外耳道骨壁上,以修複穿孔。優點:移植物周圍依托鼓環的支撐,避免了術後移植物內移或凹陷。缺點:可能殘留鼓膜上皮組織,術後發生膽脂瘤;術後鼓膜外移化。②夾層法  在纖維層錶面分離殘餘鼓膜的上皮層,將移植組織置於兩層之間,適用於中等大小的鼓膜穿孔。優點:既有外置法的充分移植床和良好血供,也是移植物能夠固定良好,外移及內陷的危險性減小。缺點:僅適用於鼓環完整的情況,對於鬆弛部的穿孔,難度較大。③內置法  將移植物置於鼓膜內側面黏膜層的移植床上作為支架,修複穿孔的方法。適用於中小穿孔,或亞全穿孔,在伴有乳突氣房切除術的鼓室成形術中,也常採用內置法進行鼓膜的修補。
3.聽骨鏈重建術
聽骨鏈重建術指恢復中耳傳音結構的方法,隨著中耳手術觀念的變化,中耳手術已經從單純清除病變,相清除病變,重建聽力的方向發展,因此近半個世紀來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發展,其作為鼓室成形術的一部分,構成了各種單純的鼓室成形術及混合型鼓室成形術。
常用的聽骨贗復體包括自體材料如聽小骨、骨皮質、軟骨等,同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒,及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬(金、鈦合金、白金)、骨水泥等。
(1)麻醉方式  全麻或局部浸潤麻醉
(2)手術入路  耳道徑路、耳後外耳道徑路、乳突和外耳道聯合徑路、乳突徑路、耳內徑路。
(3)常用的手術分型  目前我國採用的聽骨鏈重建手術的手術分型,參考2004年西安會議中鼓室成形術的分型。
Ⅰ型:①Ⅰa型:鼓膜成形術:貼片試驗氣導(聽力級)提高到30dB以內,或聽力損失在30dB以下,CT檢查提示聽骨鏈完整,術中不需探查鼓室和聽骨鏈;②Ⅰb型:必須探查鼓室和聽骨鏈,3塊聽小骨都在,杠桿完整,成形鼓膜和錘骨連接。
Ⅱ型:錘骨柄壞死,移植物貼於砧骨或錘骨頭上,形成新鼓膜。
Ⅲ型:①Ⅲa型:有鐙骨上結構,鐙骨底板活動,鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結構連接;②Ⅲb型:無鐙骨上結構,鐙骨底板活動,鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。
Ⅳ型:鐙骨底板固定,無論鐙骨上結構是否存在,如鼓膜完整,行足板開窗,重建傳音系統;如鼓膜穿孔,需修補鼓膜後二期手術。
(4)手術適應證  ①作為開放式或閉合式鼓室成形術的一部分,同時一期行聽骨鏈重建;②開放式或閉合式鼓室成形術的二期聽力重建術;③伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎;④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導差的鼓室硬化;⑤先天性聽骨鏈畸形;⑥外傷所致聽骨鏈脫位。
(5)手術禁忌證  ①相對禁忌證  混合型耳聾,骨導比對側差;自發性鼓膜與鐙骨連接,有良好的聽力;嚴重的中耳不張。②絕對禁忌證  惟一有聽力耳。[2]

慢性化膿性中耳炎預防

慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤,若獲得及時和正確的診斷和治療,是可能完全治愈、不留痕跡的,即不遺留任何功能和結構的異常。但有時,由於病變的類型,致病菌的毒力,患者抵抗力下降或局部引流不暢,可以誘發一系列的耳源性顱內、顱外併發症。
 
參考資料
1.中華醫學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編委會.中耳炎的分類和分型(2004年西安):中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌,2005:40:5.
2.Gates GA,et al.Rencent advances in otitis media. 1. Definitions,termology and classification of otitis media:Ann Otol Rhinol Laryngol(Suppl),2002:188:8-18.