小兒腎性尿崩症

小兒腎性尿崩症概述

腎性尿崩症(NDI)是一種腎小管對水重吸收功能障礙的疾病,屬尿濃縮功能障礙疾病範疇,是由於AVP低抗,有遺傳性和獲得性NDI。主要癥狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長髮育障礙等。

小兒腎性尿崩症病因

1.遺傳性
屬伴性隱性遺傳,絕大多數為男性。
2.繼發性
可發生在各種慢性腎臟疾病(如低鉀性腎病、間質性腎炎慢性腎盂腎炎藥物性腎損害等。

小兒腎性尿崩症臨床表現

1.多尿多飲
為本病突出的臨床表現。遺傳性者約90%發生於男性。在出生前可表現為羊水過多,可在出生時即有多尿多飲癥狀。一般在生後不久到10歲才發病,主要癥狀是多尿(低比重尿)、煩渴、多飲、生長髮育障礙等。重者患者表現高熱、抽搐、脫水、高鈉血症等臨床癥狀和相應表現。此型隨著年齡增長,癥狀可逐漸減輕。繼發性者首先表現原發病的癥狀,以後才出現多尿、煩渴、脫水、血液濃縮等相應癥狀體徵。實驗室檢查可有高鈉血症、高氯血症等。
2.低滲尿
尿比重常持續低於1.005,或尿滲量低於200mOsm/(kg•H2O),給以溶質利尿,亦只能達到與血漿等滲280~300mOsm/(kg•H2O)的程度。
3.高滲性脫水與血容量不足
由於嬰幼兒不能表示渴感,容易發生高滲性脫水及血容量不足,可導致中樞神經系統癥狀和嬰兒智力發育障礙。如失水嚴重可導致死亡。CDI及NDI以外因素引起脫水時,其尿液應為濃縮尿,所以嬰兒脫水伴稀釋尿,應警惕為本病的可能性。成年患者在不適當限水或伴有滲量感受中樞障礙,也可發生嚴重高滲性脫水。
4.生長發育遲緩
見於先天性NDI。
5.智力障礙與心理異常
一般認為,智力遲鈍是先天性NDI的主要併發症之一。
6.尿路積水
本病患者因長期尿流量很大,無尿路梗阻也可發生尿路積水。長期尿路積水可誘發或加重慢性腎衰竭
7.腦組織鈣化
本病常伴有顱內鈣化,其發生率隨病程延長而增高,與多尿多飲癥狀控制的好壞有關,可引起癲癇發作
8.高前列腺素E綜合徵
尿前列腺素E排泄量顯著增多,先天性及獲得性都有發生,控制這種現象可以使NDI的臨床表現緩解。
9.原發病的表現
獲得性NDI有基礎疾病的臨床表現及相應的腎臟病理改變。部分患者癥狀較輕,為不完全性NDI。藥源性NDI除見於長期使用鋰鹽的患者以外,其他藥物引起NDI主要見於ICU的危重患者,他們接受多種藥物治療,尤其是抗生素和抗腫瘤藥。

小兒腎性尿崩症檢查

1.本病發病與兩種基因突變有關
一是加壓素2型受體基因突變(性連鎖隱性遺傳),位於X染色體q27-28,已經發現了60多種變異方式。二是水通道-2基因突變,為常染色體顯性或隱性遺傳,編碼基因位於常染色體12q13。
2.尿液檢查
尿比重低於1.005,尿滲量低於200mOsm/(kg•H2O),給以溶質利尿,亦只能達到280~300mOsm/(kg•H2O)。
3.血液檢查
可有高鈉血症、高氯血症等。血鈉>150mmol/L,晚期NPN和肌酐可增高。
4.B超、影像學等各種檢查
可發現羊水過多,出生後有腎積水、輸尿管積水、膀胱擴張等。腦X線片檢查、CT檢查可發現腦組織鈣化,腦電圖有異常波或癇樣放電等。

小兒腎性尿崩症診斷

1.定性診斷
成年患者每天尿量大於2.5L,或每天尿量大於30ml/kg,排除滲透性利尿因素(使用甘露醇或存在糖尿病)及使用利尿劑等因素引起的多尿症後,可診斷為尿崩症。根據發病年齡、典型癥狀(多尿、脫水、煩渴、發熱等),結合家族史及實驗室檢查併排除其他原因引起的多尿可做出本病之診斷。
2.病因診斷
經過上述定性診斷確診為NDI後,要進一步明確NDI是原發性的還是獲得性的。原發性者經過家系調查多能明確,有條件的醫院還可進行基因分析。獲得性者有相應的全身性疾病的臨床表現,診斷不難。

小兒腎性尿崩症治療

1.保證入量和足夠的營養
在任何時候都要保持充分的體液量,保持足夠的水負荷對於嬰幼兒患者及ADH感受中樞有缺陷的患者來說,更為重要。
2.對症療法
包括補充液量、減少溶質攝入,口服困難者應給予靜脈輸液(給予葡萄糖溶液、低張含鈉液等)。限鈉有益於減輕多尿多飲癥狀。
3.藥物療法
(1)利尿劑  經臨床實踐證明,氫氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶對NDI有效。氫氯噻嗪作用於髓襻升支皮質部,抑制氯化鈉重吸收,增加尿鉀排泄量;阿米洛利和氨苯蝶啶作用於遠端腎小管和皮質集合管,抑制氯化鈉重吸收的同時對鉀離子有瀦留作用。以上兩類藥物的作用部位不同,有協同或相加利尿作用,所以臨床上在治療NDI時,常將氫氯噻嗪與阿米洛利或氨苯蝶啶聯合應用。利尿劑治療NDI的機制不明,可能是此類藥物引起利尿,使細胞外容量減少,導致近端小管重吸收氯化鈉和水增加,因而氯化鈉和水到達遠端腎單位也就減少。如能同時限制鈉的攝入,則療效更顯著。
(2)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)  NDI患者伴有高前列腺素E綜合徵,這是使用NSAIDs治療NDI的基礎。註意事項:NSAIDs與噻嗪類利尿劑聯合應用療效更好;對於某些NDI患者,NSAIDs的療效可能比利尿劑更好,甚至可作為急救用藥;NSAIDs用於治療NDI的安全性較用於其他腎臟疾病高:這可能與患者同時伴有高前列腺素E綜合徵有關。
(3)前列腺素合成抑製劑  如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林等,可減少尿量並增加尿滲透壓
(4)卡馬西平  Czako等使用卡馬西平分別對CDI和NDI患者進行研究,他們發現卡馬西平對CDI患者有效,而對NDI患者無效,因而認為卡馬西平的作用與ADH類似。但是Brooks等報道,狂躁症患者使用碳酸鋰誘發NDI後,加用卡馬西平可以控制多尿多飲。
(5)ADH製劑  對於部分NDI及合併CDI的患者可能有一定的療效。
4.病因治療
一些獲得性NDI,去除病因可糾正NDI。由長期使用鋰鹽引起者,停藥只能使NDI部分好轉,有的則長期存在。所以早期預防與動態觀察極為重要,定期測定血清鋰鹽濃度和24小時尿量。鋰鹽引起NDI的危害性不僅在於它易引起脫水,而且它還可使藥物的毒性作用加重。其他原因引起的繼發生NDI,及時去除病因多能逆轉。

小兒腎性尿崩症預後

智力及生長髮育障礙不可逆轉。先天性者為終生性疾病,成年後癥狀可減輕。發生高滲性脫水可危及患兒生命。鋰鹽引起者,停止用藥後,NDI可長期存在。

小兒腎性尿崩症預防

重點在繼發性NDI的預防,因其中相當部分屬醫源性,臨床應須警惕。而CDI的預防,須參照其他出生缺陷性疾病。為降低本症發生率,預防應從孕前貫穿至產前,加強遺傳病咨詢工作。婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用,作用大小取決於檢查項目和內容,主要包括血清學檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體艾滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)、普通體檢(如血壓心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史,家族史等。孕婦盡可能避免危害因素,包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查,包括定期的超聲檢查、血清學篩查等,必要時還要進行染色體檢查。一旦出現異常結果,需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內的安危;出生後是否存在後遺症,是否可治療,預後如何等等。採取切實可行的診治措施。