結核性葡萄膜炎

結核性葡萄膜炎概述

結核性葡萄膜炎又稱結核性色素膜炎,是結核的常見眼部病變,結核在多系統多器官均可引起病變。結核桿菌感染在眼部最常見的病變是葡萄膜炎,也可引起眼瞼、結膜、角膜、鞏膜和表層鞏膜、眼眶、視神經等的病變。視力突然下降,睫狀充血,房水輕度混濁,角膜後沉著物為羊脂狀,視網膜水腫,黃斑黃色滲出病竈,血紅細胞沉降率快,X射線顯示肺活動性結核竈,皮膚結核菌素試驗陽性,診斷為結核性視網膜脈絡膜炎肺結核,要給予抗結核治療。

結核性葡萄膜炎病因

結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌和非洲分枝桿菌等3種分枝桿菌均可引起人類結核,其中以結核分枝桿菌最為常見。

結核性葡萄膜炎臨床表現

結核在多系統多器官均可引起病變。結核桿菌感染在眼部最常見的病變是葡萄膜炎,也可引起眼瞼、結膜、角膜、鞏膜和表層鞏膜、眼眶、視神經等的病變。眼結核患者多無肺結核或其他全身結核病竈。
1.結核性脈絡膜炎
結核性脈絡膜炎在臨床上有不同的表現。根據其臨床特點,可將其分為5種類型:
(1)滲出型或稱過敏型  是一種非特異性炎症,主要發生於對結核桿菌敏感性高或免疫力低下者。眼底出現圓形或橢圓形黃白色斑塊,可伴有附近出血。
(2)粟粒狀脈絡膜結核  是一種常見的結核性葡萄膜炎,通常雙眼受累,表現為多發性邊界不清的黃白色結節,位於脈絡膜深層,多分佈在後極部。病變可數個至數百個不等,偶爾可見粟粒狀結節相互融合成團塊狀,可伴有視盤水腫、神經纖維層出血和不同程度的前葡萄膜炎
(3)局限性脈絡膜結核  多發於後極部,常累及黃斑,表現為局限性滲出,呈灰白色或黃白色病變,稍隆起,邊界不清,伴周圍色素沉著。
(4)團塊狀脈絡膜結核  又稱為局竈性結核性脈絡膜炎,多發於幼兒和青年,單發或多發病變局限於後極部,呈灰白色,可逐漸增大呈半球狀隆起。周圍有衛星樣小結節和小出血竈,可伴有漿液性視網膜脫離,晚期病竈呈白色機化斑塊伴周圍色素沉著。
(5)團集型脈絡膜結核  非常少見,可由團塊狀脈絡膜結核性壞死、潰瘍進一步發展而成。脈絡膜被結核性肉芽組織侵犯而顯得模糊不清。常伴有視網膜脫離、玻璃體混濁急性虹膜睫狀體炎繼發性青光眼、乾酪樣變,最後可導致眼球癆。
2.慢性肉芽腫性前葡萄膜炎
也是一種常見的類型。虹膜錶面出現Koeppe結節和Busacca結節。病程往往呈現複發和緩解交替進行,血-房水屏障功能破壞(前房閃輝)往往長期存在,可伴有顯著的玻璃體混濁和囊樣黃斑水腫
3.非肉芽腫性前葡萄膜炎
可表現為急性、複發性前葡萄膜炎,表現為睫狀充血、塵狀KP、房水大量炎症細胞、前房閃輝甚或房水纖維素性滲出和前房積膿。一些患者也可表現為慢性非肉芽腫性前葡萄膜炎,出現塵狀KP、少量房水炎症細胞、前房閃輝、虹膜後粘連等。
4.視網膜炎
表現為兩種形式,一種為粟粒型,也被稱為淺表性滲出性視網膜炎,表現為多發性小的結核結節,此種病變往往最終愈合;另一種為廣泛的視網膜炎,表現為大範圍的灰白色病變,伴有明顯的玻璃體混濁。
5.視網膜血管炎
患者可出現視網膜血管炎,特別是視網膜靜脈周圍炎。在早年的文獻中,結核分枝桿菌感染被認為是視網膜靜脈周圍炎的主要原因。實際上,在整個視網膜血管炎中,由結核桿菌所致者並不多見。
6.眼內炎
在極少數患者可引起眼內組織的嚴重炎症,出現眼內炎的臨床表現。

結核性葡萄膜炎檢查

1.實驗室檢查
(1)標本的抗酸染色  眼內液、痰液、尿、淋巴結活檢等標本的抗酸染色,可以快速得到結果,但特異性和敏感性均較低。如果發現眼內液中有抗酸桿菌對診斷仍有重要幫助。
(2)結核菌素皮膚試驗  患者如何進行結核菌素試驗(PPD試驗)及如何對皮試結果進行正確判斷均是診斷中應考慮的問題。
(3)結核分枝桿菌培養  目前可通過監測分枝桿菌代謝特異性放射性物質所產生的放射性CO2,來測定分枝桿菌,此方法可使測定時間縮短至9天。
(4)結核分枝桿菌的核酸擴增  房水和玻璃體標本可用核酸擴增技術進行檢測。通常有以下兩種技術:一種為轉錄介導的擴增技術,以結核分枝桿菌rRNA序列為目的基因;另一種為聚合酶鏈式反應(PCR)技術,以結核分枝桿菌的DNA序列為目的基因。兩種擴增技術聯合抗酸染色檢查有較高的特異性和敏感性。值得註意的是在進行核酸擴增檢查時,應註意避免假陽性結果。
(5)組織學檢查  對病變部位所取標本進行組織學檢查,發現郎格漢斯(Langerhans)巨細胞、乾酪樣壞死等病變,對診斷有幫助。
2.其他輔助檢查
(1)胸部X線檢查  發現鈣化的結核球、纖維化病竈、多發性結節狀浸潤、空洞形成等對肺結核的診斷有很大幫助。
(2)熒光素眼底血管造影檢查  對此病的診斷有一定幫助。脈絡膜結核結節在動脈期表現為瀰漫性熒光,後期呈瀰漫性強熒光,視網膜血管炎可表現為熒光素滲漏、血管壁染色,伴有視網膜脫離者可有熒光素滲漏和染料積存。
(3)吲哚青綠血管造影檢查  結核性脈絡膜病變在吲哚青綠血管造影時可發現以下改變:早期弱熒光暗區,分佈不規則,此種弱熒光區在後期可變為強熒光,也可仍為弱熒光;中或後期出現多發性小的局竈性強熒光區;脈絡膜血管在造影中期因滲漏而變模糊,有時血管無法視及,但晚期呈瀰漫性強熒光;瀰漫性脈絡膜強熒光區。造影早期和中期階段的弱熒光區變為強熒光區提示活動性脈絡膜病竈,局部強熒光多與長期疾病活動相關。

結核性葡萄膜炎診斷

結核性葡萄膜炎的診斷總體來說比較困難。有關結核性葡萄膜炎目前尚無滿意的診斷標準,但在診斷時應滿足以下條件:①能夠排除其他原因所致的葡萄膜炎;②符合結核性葡萄膜炎的臨床特點;③眼內液分離培養出結核分枝桿菌;④抗結核治療可使眼部病變減輕;⑤存在眼外結核病變或有眼外結核病史;⑥結核菌素皮膚試驗陽性;⑦眼內液標本經PCR檢測出結核分枝桿菌的核酸;⑧眼內活檢標本中發現抗酸桿菌。其中第①、②條為必備條件,③、④、⑤、⑥、⑦條中,如具有第③條或其他任意2條即可做出診斷。

結核性葡萄膜炎治療

1.抗結核治療
目前有多種抗結核藥物,聯合規範用藥是徹底治愈結核的關鍵,聯合用藥的方法通常取決於患者所患結核的類型。如肺部或肺外結核、播散性結核、結核性腦膜炎和伴有獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)的結核等。由於目前結核分枝桿菌的耐藥性非常普遍,及治療期間過早停藥易造成耐藥等問題,所以應讓患者就診獲得正確治療。
長期抗結核治療可引起多種副作用,如神經系統副作用、肝毒性、腎毒性等,在治療過程中應嚴密觀察,以免引起嚴重後果。
2.糖皮質激素
對於高度懷疑或確診為結核性葡萄膜炎患者,一定要在使用有效抗結核藥物的情況下,才給予糖皮質激素全身治療。
3.睫狀肌麻痹藥
對於有前房炎症者應給予睫狀肌麻痹滴眼劑點眼。

結核性葡萄膜炎預後

早期正確診斷和有效治療可使絕大多數患者得以康復。延遲診斷、貽誤治療及疾病迅速進展可導致死亡。結核性葡萄膜炎經積極正確治療後視力預後通常較好。