單純皰疹病毒性角膜炎

單純皰疹病毒性角膜炎概述

單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴重的常見角膜病,近幾年有明顯上升和加劇趨勢。由於反覆發作,重症病例增多,嚴重威脅視功能,加強對本病的研究,已成為眼科亟待解決的課題。

單純皰疹病毒性角膜炎病因

單純皰疹病毒(HSV)對人的傳染性很強。20歲以上的成年人中,血清抗體陽性率達90%,而出現臨床癥狀者只占1~10%。原發感染僅見於對本病毒無免疫力的兒童,多為6個月至5歲的小兒。原發感染後病毒終生潛伏於體內待機再發。繼發感染多見於5歲以上兒童和成人。一些非特異性刺激如感冒、發熱瘧疾、感情刺激、月經、日曬、應用糖皮質激素、退翳及創傷等都可能成為複發的誘因。

單純皰疹病毒性角膜炎臨床表現

1.原發感染
原發感染僅發生血清抗體陰性者,多見於兒童。6個月以內嬰兒可通過胎盤從母體獲得抗單皰病毒抗體,以後隨著這種抗體逐漸消失。1~3歲最易感染,至5歲時已有60%感染,15歲時有90%以上感染。
2.複發感染
既往已有皰疹病毒感染,血清中存在抗體,受某些因素影響導致病毒激活,第一次發病或複發病例均屬複發感染。其感染來源多為內源性(即病毒存在於角膜、淚腺、結膜系三叉神經節內),少數亦可為外源性。
(1)淺層型角膜炎  病變波及上皮及淺基質層,是本病最基本的類型,也是臨床上最常見,最易診斷的類型。包括樹枝狀角膜炎和地圖狀角膜潰瘍。
(2)樹枝狀角膜炎  本型是HSV直接感染上皮細胞的結果。病毒侵入上皮細胞後,引起細胞增殖變性,隨之壞死脫落形成上皮缺損,病損區域邊緣部的上皮細胞顯示病毒增殖活躍(即上皮細胞內浸潤),因此病毒分離率可達90%~100%。
形態呈樹枝狀。病竈大小不一,可單枝也可多支,其末端或分枝處呈結節狀膨大,病竈寬1毫米,中央微凹陷,邊緣部呈灰白色增殖性隆起。裂隙燈後部映照法檢查,該隆起緣是由細小的灰白色顆粒所組成。病竈區熒光素染色陽性,並可由此逐漸彌散到周圍上皮下。樹枝狀角膜炎的初期或呈不典型改變,有小泡性角膜炎、點狀角膜炎、星芒狀角膜炎和捲絲狀角膜炎等。

單純皰疹病毒性角膜炎檢查

1.血清學診斷
因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗體,即使在複發感染階段,其抗體水平也未必升高,故實用意義不大。
2.檢測包涵體及多核巨細胞
病竈刮片和組織切片用普通染色法檢測嗜酸性核內包涵體和多核巨細胞,如陽性則對臨床診斷有很大支持,此法僅能證實病毒感染而不能區分是否HSV感染。電鏡雖然可看到病毒顆粒的存在,但其取材繁瑣,且電鏡設備昂貴,需有經驗,經特殊培訓的人員,診斷價值較低,不宜廣泛採用。
3.病毒培養
刮取角膜潰瘍邊緣組織,進行小白鼠接種或雞胚囊膜培養或組織培養,不但可分離出病毒,而且還可鑒定出病毒類型,但病毒培養並非易事,且僅適用於上皮型單純皰疹性角膜炎(HSK),對於基質型,內皮型HSK都很難培養出病毒。
4.免疫技術
(1)免疫熒光法  又稱熒光素抗體法,是一種抗原抗體結合反應與形態學相結合的方法,即把抗體標記上熒光素,使與相應的抗原相結合,然後在熒光顯微鏡下觀察顯示熒光的抗原-抗體複合物,此法能快速地將組織或細胞內的病原體或其他抗原成分加以鑒別和定位。
(2)免疫酶染色法  此法簡單,從刮片到觀察結果僅需3小時左右,普通光學顯微鏡即可檢測,因此具有迅速,簡便易行的優點。
(3)放射免疫測定法  是一發展迅速的免疫學檢查方法,又稱核素標記法,其原理是用放射性核素標記抗體(或抗原),再使抗體抗原相結合,以達檢測抗原(或抗體)的目的。
5.聚合酶鏈反應
是一種在體外將特異性DNA序列進行高效擴增的方法,在臨床疾病的病因診斷方面顯示出極大的優勢,對HSK檢測HSV DNA有良好的應用前景。
6.免疫組織化學檢查
使用HSV-1的單克隆抗體診斷藥盒,進行包括免疫熒光染色和酶免疫測定,能在少於4小時內對上皮刮片作病原學快速診斷,結果極為可靠。
7.其他
(1)樹枝狀角膜炎  2%熒光素染色,呈明顯樹枝狀淡綠色著色,故稱樹枝狀角膜炎。
(2)地圖狀角膜炎  病變潰瘍邊緣不整齊,呈灰白色地圖狀或阿米巴形。
(3)盤狀角膜炎  角膜錶面粗糙,呈顆粒狀水腫或上皮完整,而基質層則由於浸潤,水腫而增厚,呈毛玻璃樣灰色混濁,病變區多位於角膜中央,呈盤狀,境界清楚,有時可表現為基質的瀰漫性浸潤,後彈力層出現皺襞,內皮有水腫;有較多灰色帶色素斑點狀角膜後沉降物。

單純皰疹病毒性角膜炎診斷

1.臨床診斷
原發感染的診斷依據多發生於幼兒時期,成人較少見。出現眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現為皰疹性水皰,急性濾泡性結膜炎及點狀角膜炎。愈後不留瘢痕,偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。
2.實驗室診斷
(1)熒光抗體染色技術  取病變區的感染細胞或房水細胞,直接用熒光抗體染色檢查,在被感染的細胞漿或細胞核內可以找到特異的顆粒熒光染色,能在1~2小時作出快速診斷。由於標記熒光抗體有型的特異性,故在熒光顯微鏡下還可區分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。
(2)病毒分離  是本病最可靠的病因診斷。

單純皰疹病毒性角膜炎治療

1.病竈清創術
主要適用於淺層型病例。其原理是通過物理或化學的方法來清除感染細胞和病毒。常用的方法有:
(1)機械清創  局部點錶面麻醉劑後,用白多鏟、刀片、棉棒、恢復器或異物針,在裂隙燈下,將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除後,加壓包括48小時。本法只能將感染的細胞清除,而不能阻止病毒繼續繁殖,所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療,才能取得更好的治療效果。
(2)化學清創  點錶面麻醉後,用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學滅毒劑,然後塗片於潰瘍區,用生理鹽水沖洗。目的在於通過化學冷飲使感染的上皮細胞脫落,本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質層,影響修複,促使病變向深部發展,故應慎用。
(3)冷凍清創  用直徑2毫米的冷凍頭,以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣,繼冷凍潰瘍中央,溫度一般-60℃至80℃。每點冷凍6~8秒,然後以生理鹽水解凍,必要時可反覆多次。冷凍對HSV的活力雖無影響,但對角膜上皮細胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認為角膜上皮細胞破裂而釋放出的病毒顆粒,可為淚液沖走或為淚液聽抗體中和。冷凍角膜病竈,可暫時抑制病毒DNA的活性,也可迅速降低供給病毒複製所需要的能量三磷酸腺苷。
(4)光滅活療法  以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內,然後距患眼15釐米距離接受普通熒光燈照射15分鐘,染米即與病毒DNA結合併使其斷裂,從而達到滅活病毒的作用。
2.抗病毒藥物
藥物治療中主要選用抗病毒藥物,如碘苷,又名皰疹凈,主要適用於初次發作的病例,對多次複發的病例,改用其他藥物為宜;阿糖胞苷,有一定效果,但對正常細胞毒性大,故常用它的衍生物環胞苷;三氮唑核苷,又名病毒唑,為廣譜抗病毒藥,療效較好,且對正常細胞毒性頗低;無環鳥苷,又名阿昔洛韋,為較有效的抗病毒藥物,特別是對於皰疹病毒,有明顯的抑製作用;其他抗病毒藥物如阿糖腺苷、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可選用腎上腺皮質激素,因它有抑制角膜免疫反應和抗炎的作用,常用於單純皰疹病毒性角膜炎後期的治療。
3.免疫促進劑的應用
應用免疫促進劑治療本病,是近年逐步發展起來的一種新的治療方法,目前尚處於試用階段。文獻報道應用的藥物左旋咪唑、擔子菌類多糖、干擾素及誘生劑等。
(1)左旋咪唑  左旋咪唑是四咪唑的左旋光學異構體,系一種廣譜驅蟲藥,現已證明對細胞免疫有調節作用,其特點是:①能使受抑制的T淋巴細胞和吞噬細胞的的功能恢復至正常水平,但不會使之高於正常水平。②能使低下的細胞免疫指標上升。③恢復和增強遲緩型皮膚超敏反應。④促進多核白細胞,單核細胞的游走能力。左旋咪唑對抗體的影響很小或無影響。
(2)擔子菌類多糖  從擔子菌類提取出來的多糖和左旋咪唑一樣,具有活化T細胞,激活免疫功能的效能。
(3)干擾素及誘生劑  干擾素是一種蛋白質,是細胞受到病毒或其他微生物或非微生物的刺激後所產生的。國外採用干擾素治療本病已取得較好效果。
4.手術療法
重症患者(深部潰瘍、基質壞死性角膜炎合併穿孔者)單獨依靠藥物及保守治療已很難奏效,採用手術的方法不但可縮短療程減少痛苦,還可達到較好的治療效果。手術包括結膜瓣遮蓋術、前房穿刺術、板層或穿透角膜移植術。
5.其他治療方法
(1)親水軟性接觸鏡  主要用於營養障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例。可保護潰瘍創面,減少刺激,利於上皮再生。對於早期穿孔的病例,尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時進行抗病毒藥物點眼,由於它能吸收藥物,又提供了一種新的給藥方法。
(2)膠原酶抑製劑  眼局部滴膠原酶抑製劑,雖不能對病毒直接起作用,但由於抑制了膠原酶的活性,可減少或防止潰瘍的發生或發展。常用的藥物有2%乙酰半胱氨酸、2%依地酸鈉。
(3)粘合劑  對於進行性角膜溶解和可能發生穿孔的病例,早期局部應用粘合劑,可有效阻止潰瘍的進行,防止穿孔的發生。方法是局麻下清潔潰瘍基底,除去壞死組織後塗上一層薄的粘合劑,待乾燥後,塗抗生素眼膏包扎或戴親水性軟性接觸鏡。粘合劑最好保留6~8周,待角膜愈合後再將其除去。