眼外肌外傷

眼外肌外傷概述

眼外肌外傷又稱外傷性眼外肌麻痹、外傷性麻痹性斜視、外傷性斜視等,是由於鈍性外力或銳器傷於眼部或頭部,直接或間接損傷眼外肌及其支配神經,引起神經麻痹或肌肉斷離、眼球運動障礙眼位偏斜或融合功能破壞而出現復視癥狀的斜視。

眼外肌外傷病因

據統計,在後天性麻痹性斜視中約有15%的眼外肌麻痹是由外傷所致,此類眼外肌的損傷常見於眶部或顱腦部震蕩傷以及眶部穿通傷。它們可以直接損傷眼外肌,也可以間接損傷眼外肌的運動神經或神經核,使其所支配的眼外肌發生功能障礙。如眼眶頓挫傷、穿通傷、神經或肌肉的直接撕裂、離斷;眶內出血水腫,對神經肌肉的壓迫等;眶骨骨折碎骨片的直接切割、擠壓;神經肌肉嵌入骨折縫或陷入上頜竇或篩竇內,以及顱腦震蕩傷對腦乾眼球運動神經核的損傷;顱底骨折直接損傷眼運動神經乾;銳器刺傷眼外肌等,都可造成眼外肌的功能障礙。單獨的眼外肌損傷是幾乎見不到的,常合併眼瞼、結膜甚至眼球破裂傷,眼眶骨折和顱腦震蕩傷是眼外肌麻痹的常見合併傷或原因。

眼外肌外傷臨床表現

1.眼外肌的直接損傷
(1)眼外肌斷裂  眼外肌的斷裂可發生在肌腱處,也可發生在肌腹甚至眼球赤道後肌肉部分;可以是部分斷裂或撕裂,也可為全部離斷,多見於眶部的穿通傷,由刀、剪、鉤子、指、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內所引起。也有屬於醫源性的,如翼狀胬肉切除手術時誤斷內直肌;視網膜脫離手術時切斷縫合後的肌肉滑脫;做上頜竇、篩竇或額竇根治手術時穿通眶壁誤將肌肉剪斷等。這種肌肉斷裂也可見於眼眶部的挫傷。眼外肌斷裂發生後,即刻出現眼球運動障礙,但由於結膜下淤血、水腫和眼瞼腫脹的掩蓋,常不易發現,只有在水腫吸收消失後、患眼出現復視、斜視和眼球運動障礙後始被查出。手術探查是確診的惟一方法。
(2)肌肉內出血  眼外肌內出血可發生於眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷,出血來源於眶內血管破裂或肌肉內血管的破裂。由於肌肉內出血,使眼外肌浸滿血液變得腫脹,失去收縮功能而呈現不同程度的弛緩。出血可在肌腹內,也可在肌腱內,如上斜肌腱內出血則表現為間歇性Brown上斜肌鞘綜合徵和牽拉試驗陽性。臨床上區分神經源性麻痹和肌肉內出血比較困難,常在手術探查中才能鑒別。
(3)眼外肌陷入與嵌頓  稱為限制性斜視,引起眼外肌或周圍軟組織嵌頓或陷入的常見原因是爆裂性眶骨骨折,眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口,甚至進入上頜竇內導致眼球上轉不能;眶內壁骨折使內直肌嵌入導致眼球內轉不能和外轉受限,且企圖外轉時眼球退縮並瞼裂縮小,稱之為假性Duane綜合徵;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入導致眼球下轉障礙。傷後多數患者立即出現復視,但也有在眼瞼水腫消失後才發現大的骨折,除多條眼外肌及周圍軟組織嵌入外,常伴有眼球內陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內出血。小的骨折或線狀骨折可因眶內出血、水腫對眼外肌壓迫、限制眼球運動,常在傷後3周內明顯好轉。可根據X射線拍片和CT掃描發現骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗陽性等而確診。
(4)眼球移位  眼眶外傷可使眼球在眶內向前後移位,文獻中常有外傷性眼球脫臼的報道,這種眼球脫位多由於幾條眼外肌的斷裂或眶內軟組織脫出所致;外傷性眼球內陷則多為嚴重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個方 面的原因,一是眶內出血和水腫;二是外傷致頸內動脈海綿竇瘺。眼球向某一方移位,多為某一組眼外肌被機械性限制所致,也表現有眼球運動障礙和復視。由於眼眶容積或支持組織改變造成的兩眼位置不對稱,而不是眼肌和神經損傷所引起的,臨床上稱之為相對性眼肌麻痹
(5)滑車部損傷  臨床上因滑車部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見,原因是由於有眶上緣的保護所致,但也可見於眶內上部受到尖形物(如車把、棍棒)戳傷或櫃角桌邊碰傷等而引起的滑車部損傷。文獻中有報道醫源性滑車損傷的病例,如行上瞼內側部囊腫摘除,額竇、篩竇手術等。滑車損傷主要為脫離或移位。
(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成  眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經,而且,傷後眶內組織包括眼外肌還可發生瘢痕性收縮與粘連,使眼球運動障礙。粘連可發生於不同位置,如肌腹或肌腱與眼球之間,肌肉或其鞘膜與其上的結膜之間;鞏膜或肌間組織與結膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌鞘膜肌間組織和結膜等形成的一團融合物。此種粘連可見於醫源性損傷,如眶腫瘤摘除術、眶減壓術、眼外肌手術等操作不細緻引起。鑒別粘連的最簡單方法是牽拉試驗。
2.眼外肌的支配神經的損傷
(1)周圍性損傷  又稱末梢運動神經損傷或神經乾損傷,眼眶或頭部的外傷可使一條或幾條眼肌運動神經遭受直接或間接損傷。在眶部損傷,如顴骨被外力推向眶內常損傷支配外直肌的展神經;眶頂骨折,可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動眼神經;眶內側壁或眶底骨折,有可能損傷支配內直肌、下直肌、下斜肌的動眼神經和支配上斜肌的滑車神經。特別是眶骨骨折侵及眶上裂時,可損傷通過眶上裂的動眼神經、滑車神經、展神經等運動神經及三叉神經眼支和上眼靜脈,引起眶上裂綜合徵,如果再累及視神經管,可損傷視神經,引起眶尖綜合徵。顱骨骨折或腦實質損傷移位,可致眼運動神經於穿過骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷。此外,在嬰兒出生時因產鉗、骨盆狹窄、產程過長等也可傷及腦神經引起嬰兒眼外肌麻痹,這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個原因。在支配眼外肌的末梢運動神經損傷中,以展神經最多,約占半數,其次是動眼神經,再次為滑車神經。
(2)核性損傷  支配眼球運動的神經核位於中腦上、下丘,第三腦室和 第四腦室周圍,與大腦導水管相鄰。因此當頭部外傷時,外部打擊的力量引起第三腦室內液體的流動,使大腦導水管前端周圍壓力增大,造成神經核水腫或斑狀出血引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ腦神經核,因其在中腦被蓋灰質內,分佈較廣,而且互相緊鄰,損害時常表現為雙側性和不完全性眼外肌麻痹,眼內肌一般不受累。如果是單側的和完全的動眼神經麻痹則不是核性。滑車神經核損傷多為雙側,表現為旋轉性斜視。展神經核性損傷常伴有面神經傳出纖維受累,臨床上不僅表現為外直肌麻痹,而且有周圍性面癱
(3)核上性損傷  多為大腦皮質及進入動眼、滑車、展神經核的傳導路損傷,臨床上主要表現為兩眼雙側同向運動障礙,而不是某一條眼外肌的運動障礙,其與核性或核下性損害的不同在於無復視癥狀。

眼外肌外傷檢查

因為與外傷有關,必要的如血常規、血液生化以及腦脊液等實驗室檢查必須進行。
頭顱及眼眶的X線及CT掃描檢查、腦電圖等,可以明確腦外傷及眼肌外傷的情況,其他包括視力、眼底、視野、復視檢查眼位、眼球運動、Hess屏、同視機檢查、代償頭位肌電圖、牽拉試驗等。

眼外肌外傷診斷

根據病因、臨床表現及檢查即可做出診斷。

眼外肌外傷治療

1.非手術治療
(1)藥物治療  外傷後早期的出血水腫或感染等,應用抗生素、皮質類固醇和止血藥物以促進炎症消退和出血水腫吸收。之後用神經營養劑以幫助神經肌肉的功能恢復,常用的有B族維生素、肌苷、輔酶A、三磷酸腺苷等。
(2)正位視訓練  對於眼位偏斜程度很輕,正前方無斜位,或有隱斜或輕度斜位,無明顯代償頭位,只在某一方位視野內有復視,融合能力尚好,伴有視疲勞癥狀者,可採用正位訓練。但不能增強已減弱的肌力,常用的有同視機訓練法和雙眼合像訓練法。
(3)三棱鏡矯正  對傷後較小度數的斜視或外傷手術後遺留的輕度斜位可配用一定度數的三棱鏡,以消除因眼位偏斜引起的復視或視疲勞癥狀。但所用三棱鏡度數有一定限度,一般以10△為限。近年來膜狀Fresnel壓貼三棱鏡的問世可使患者戴用較大度數的三棱鏡(最高可達30△),同時減輕了色散或物像變形等缺點,三棱鏡僅可矯正水平和垂直斜位,不能解決旋轉斜位。
2.手術治療
(1)手術適應證  ①早期新鮮的銳器傷或眶骨爆裂性骨折引起的眼球運動障礙可行探查手術。②眼位偏斜較明顯且癥狀較重者應手術。③傷後經用藥物治療並追蹤觀察半年以上眼外肌麻痹無好轉者。④完全性神經或肌肉麻痹為防止對抗肌的攣縮應早期手術。判斷完全麻痹的標準:一是掃視運動少於正常人的20%,二是向麻痹肌肉作用方向轉動眼球時不能超過中線。
(2)手術方法  對不同外傷所致的眼外肌麻痹採用不同的手術方法。①對新鮮的肌肉斷離:找出肌肉斷端,作“端對端”間斷褥式縫合,用5-0或6-0不吸收縫線縫合。②陳舊性肌肉斷離:粘連明顯或找不到肌肉時,在仔細分離粘連後,做相鄰肌肉移植術。③肌肉完全麻痹者可用Jensen直肌聯合術加拮抗肌減弱術。④肌肉不全麻痹者可採用拮抗肌減弱術或麻痹肌的加強術,斜度較大者可二者聯合應用。⑤垂直肌肉麻痹者,如配偶肌過強,可減弱配偶肌,必要時加強麻痹肌,但要註意在正前方及正下方較大範圍內保持雙眼單視。⑥對兩條肌肉麻痹者(水平肌肉或垂直肌肉)應分次手術,先矯正垂直斜位使復像變為水平性,再行水平肌肉的加強或減弱術。⑦眶底骨折伴有眼肌及周圍組織嵌塞者,在修複眶底的同時,使眼外肌複位。