淋巴絲蟲病

淋巴絲蟲病概述

淋巴絲蟲病由班氏、馬來和帝汶絲蟲等引起,其臨床特征主要是急性期的淋巴管炎淋巴結炎,以及慢性期的淋巴管阻塞及其產生的一系列癥狀。亦有不出現明顯癥狀而僅於血內有微絲蚴者,即所謂“絲蟲感染”。這幾種絲蟲的微絲蚴都具有較嚴格的夜間出現於外周血流中的特性。

淋巴絲蟲病病因

1.成蟲
乳白色細長如線,兩端稍尖,錶面光滑,雌雄異體,但常纏結在一起。班氏絲蟲雄蟲的體長為28~42mm,寬約0.1mm,雌蟲的長度和寬度約為雄蟲的1倍。馬來絲蟲較短小。班氏絲蟲與馬來絲蟲雌蟲的形態與內部結構幾乎完全相同,雄蟲差別也甚微小。其主要區別在於班氏雄蟲的肛孔兩側有乳突8~10對,肛孔後有乳突一對,肛孔至尾端間有時可見一兩對乳突;馬來雄蟲的肛孔兩側僅有乳突四對,肛孔後有一對,而無肛孔尾端間乳突。各種絲蟲的超微結構有許多相似之處。馬來與班氏絲蟲成蟲體壁超微結構可見角皮層、索和索間皮下層、體壁肌層等。蟲體內具有廣泛的基膜系統,使所有的構造分開,並與假體腔分開。成蟲壽命估計可活10~15年。
2.微絲蚴
系胎生,主要出現於外周血液,游動如蛇。班氏微絲蚴長約280μm,寬約7μm,馬來微絲蚴較班氏微絲蚴為短細。在光學顯微鏡下可見微絲蚴細長,頭端鈍圓,尾端尖細,外被鞘膜,體內有圓形的體核,頭部無核部位稱頭端空隙。神經環位於蟲體前1/5處,其後為排泄孔、排泄細胞蟲體後部有G,R2,R3和R4四個細胞,其後腹側有肛孔,尾核位於尾部。班氏和馬來微絲蚴的形態有顯著不同。微絲蚴超微結構與光鏡下所見基本相同,體壁與成蟲相似,包括多膜層角皮,背、腹和側索、皮下層和肌細胞等,無分化的假體腔。微絲蚴的壽命,在人體內可活2~3個月,甚達3年者。班氏絲蟲微絲蚴在實驗動物身上可活9個月以上。
3.生活史
班氏和馬來絲蟲的生活史包括兩個不同階段:一個階段發生在昆蟲(蚊蟲)宿主體內即中間宿主,另一個階段在人體內即終宿主。
(1)在蚊體內  當蚊蟲叮咬微絲蚴陽性病人時,血中微絲蚴被吸入蚊胃中約2~7小時蛻鞘穿過胃壁經腹腔而入胸肌,到達胸肌後即可開始發育,在6~14天中經過兩次脫皮成為第三期或傳染期幼蟲,發育成熟後,即離開胸肌,移行至蚊吻的下唇,在蚊吸血時進入人體。
(2)在人體內  傳染期幼蟲侵入人體後有些幼蟲在組織內移行和發育過程中死亡或被消滅有些幼蟲到達淋巴管或淋巴結髮育為成蟲。班氏成蟲常寄居於腹腔、精索及下肢的深部和淺部淋巴系統內;馬來成蟲常寄居於下肢的淺部淋巴系統內。自傳染期幼蟲侵入人體至微絲蚴出現於外周血液內,班氏絲蟲需8~12個月馬來絲蟲需3~4個月。

淋巴絲蟲病臨床表現

本病潛伏期自感染期幼蟲侵入人體至血液內發現微絲蚴為止,一般1年左右,但亦可早至4個月或遲至1.5年。帝汶絲蟲病潛伏期為3個月。從人體淋巴結檢查最早查到班氏絲蟲成蟲為感染後3個月。絲蟲病的臨床表現輕重不一,在流行地區可有50%~75%的“無癥狀”的感染者。馬來絲蟲主要寄生在淺部淋巴系統,因此四肢淋巴管炎和象皮腫最為明顯。班氏絲蟲不僅寄生於四肢淋巴管,同時還寄生於深部淋巴系統的泌尿、生殖器官,引起精索、附睾睾丸、陰囊等的炎症和結節。目前尚未證明單純馬來絲蟲病患者發生生殖系統的病變。帝汶絲蟲病與馬來絲蟲病的臨床表現很相似,急性期為反覆發作的淋巴管炎、淋巴結炎和發熱;慢性期為淋巴水腫和象皮腫。
1.急性期
本期突出癥狀為淋巴結炎、淋巴管炎、絲蟲熱、精索炎等,特點是周期性的發作,每隔2~4周或每隔數月發作1次。每次發作多在運動或疲勞之後。有時亦見不定期的發作。發作以夏秋比其他季節為多。
(1)淋巴結炎與淋巴管炎  淋巴結炎可單獨發生,但常與淋巴管炎同時發作,常見部位為腹股溝、股部、肘後及腋下等。但深部如腹腔、盆腔等亦可被侵犯,而臨床上常見者則均屬於肢体淋巴結炎尤以下肢腹股溝部及股部最為常見反覆發作及同時伴有逆行性淋巴管炎為其特點除全身癥狀外,局部淋巴結腫大疼痛,其腫大程度則與感染輕重有關。
淋巴管炎為絲蟲病常見癥狀,馬來較班氏為多,好發於四肢,下肢遠較上肢為多,每次發作時可伴有發熱,多在38~39℃之間,多數持續1~3天自退,少數可達10天以上。伴發癥狀有頭痛、肌肉關節疼痛畏寒等。常可在受累部位的皮膚出現自上而下、離心性“紅線”,即所謂逆行性淋巴管炎,一般均具有疼痛、壓痛、局部燙熱等,惟不如細菌性者重。帝汶絲蟲病最顯著的特征是急性淋巴結炎化膿後遺留的皮膚瘢痕
(2)丹毒皮炎  為皮內微細淋巴管炎所致,常繼發於淋巴結炎和淋巴管炎,亦可單獨發生。因其發作時皮膚一片紅腫,狀似丹毒,故稱之丹毒樣皮炎,俗稱“流火”,多伴發熱,其熱度高低與發作輕重有關。每次發作時間一般較淋巴結炎、淋巴管炎持續時間為長。
(3)絲蟲熱周期性發熱  有時先有寒戰體溫可高達40℃,2~3天后自退,亦可持續達1周。有的僅有低熱,無寒戰,局部無淋巴管炎或淋巴結炎可見,有時伴腹痛。此種發作可能由於深部淋巴結炎及淋巴管炎所引起。
(4)精索炎、附睾炎睾丸炎  為班氏絲蟲成蟲寄居於精索、附睾、睾丸鄰近的淋巴管內引起所在淋巴管炎及其間質炎症。表現為發熱,一側陰囊內疼痛,可自腹股溝向下蔓延至陰囊內,並可放射至大腿內側,部分病例表現為絞痛。局部檢查除可觸及附睾、睾丸腫大外,更主要的是精索結節性腫塊,且具有明顯壓痛,持續數日後由於局部炎症消退,腫塊變小而較硬,可重覆發作,局部腫塊亦隨每次發作逐漸增大。由於絲蟲病變極少引起輸精管本身病變而精液內仍有精蟲存在,因此陰囊內絲蟲病很少引起不育。
(5)肺嗜酸細胞浸潤症  主要表現為畏寒、發熱、咳嗽哮喘、肺部呈游走性細胞浸潤等;痰中多有嗜酸性粒細胞與夏科-萊登晶體,外周血象中白細胞總數可高達40×109/L,嗜酸性粒細胞增多,自20%~30%不等。血中微絲蚴多數陰性,抗微絲蚴抗體滴度高,IgE水平高。用乙胺嗪治療有效,治療者不但癥狀緩解,且可出現成蟲死亡所引起的結節等;其他癥狀尚有蕁麻疹及血管神經性水腫等。有認為本症是一種“隱伏的絲蟲病”,宿主的免疫系統可很快清除血內微絲蚴,所以血內難於找到病原體,但肺常可發現微絲蚴集聚而形成的嗜酸性粒細胞竈點。推測本症病原主要系由非人類絲蟲引起。
2.慢性期
由於反覆炎症,淋巴結及淋巴管最後為增生的肉芽組織及纖維組織所阻塞,產生臨床癥狀和體徵。
(1)淋巴結與淋巴管曲張  淋巴結曲張系指淋巴結向心性淋巴管曲張及淋巴管內淋巴竇擴張而言,常見於腹股溝和股部,一側或兩側,觸診時如一海綿包囊中有硬核感覺。淋巴管曲張,常見於精索、陰囊及大腿內側,上肢偶見之。精索淋巴管曲張可同時有靜脈曲張,陰囊淋巴管曲張可與淋巴陰囊同時存在。淋巴管曲張亦可發生在深部,曾有報道,怒張胸導管直徑達1.5cm。
(2)鞘膜積液、淋巴尿、淋巴腹水  由於精索及睾丸淋巴管阻塞,淋巴液流入鞘膜腔內所致。陰囊部的皮膚及皮下組織常因淋巴液迴流受阻而發生水腫,形成陰囊淋巴積液。鞘膜積液輕者無癥狀,積液較多者則有重垂感甚至行走困難。檢查時可見陰囊體積增大,腫物常呈梨狀,陰囊皮膚緊張,皺褶消失,陰莖內縮,透光試驗常呈陽性。如鞘膜極度增厚並伴有陰囊象皮腫者,透光試驗呈陰性。
(3)乳糜尿、鞘膜乳糜積液、乳糜腹水、乳糜腹瀉  乳糜尿為班氏絲蟲病晚期常見癥狀之一,其發病率約為2%,青壯年發病率占總發病人數之78.3%;病程短者數日最長者可達54年,以25年者最多。乳糜尿患者淋巴管破裂部位,常見在腎盞及輸尿管,而不在膀胱。
(4)象皮腫  象皮腫為兩種絲蟲病晚期最常見的癥狀,自感染後10年左右發生。因淋巴阻塞部位不同,發生部位亦異。發生部位依次為肢体、陰囊、陰莖、陰唇、陰蒂和乳房等。最多見的部位為下肢。
(5)其他  眼部絲蟲病極為少見,可引起虹膜睫狀體炎角膜炎視網膜出血視神經萎縮、眼壓增高、房水混濁等在眼內可檢出微絲蚴。

淋巴絲蟲病檢查

1.白細胞計數與分類
早期有過敏反應的患者白細胞總數與嗜酸性粒細胞增加,前者大多在(10~20)×109/L之間,後者在20%以上。如有細菌繼發感染除白細胞總數增加外中性粒細胞亦顯著增加。
2.血液微絲蚴的發現
絲蟲病的確診有賴於微絲蚴的發現,通常採用外周血液的檢查,大多自夜10時至次晨2時微絲蚴最易找到,如夜間血中超出150條/60μl,白晝亦可找到。
(1)鮮血法  用血紅蛋白計吸管吸取耳垂血20μl,在低倍顯微鏡下找微絲蚴。陽性者可見微絲蚴自由擺動,前後卷曲,頗為活躍。
(2)塗片法  耳垂取血三大滴(約等於60μl)置於玻片中心,塗成厚薄均勻邊緣整齊的長方形或橢圓形厚血片約2cm×3cm大小自20世紀80年代起,又統一規定為120μl即六大滴雙片法。染色可用品藍或硼砂亞藍染色法如鑒別蟲種有困難時可用吉姆薩或蘇木精染色。採用熒光色素吖啶橙染色法,亦可提高微絲蚴檢出率。
(3)濃集法  微絲蚴的濃集法很多都是將血液內的紅細胞溶解後,離心沉澱吸取沉渣尋找被集中在沉渣內的微絲蚴。常用的溶血劑為蒸餾水。
(4)微孔膜過濾法  用含有5%枸櫞酸鈉0.1ml的10ml註射器抽血1m1混勻,再吸10%teepol液9ml(或2%吐溫80液或0.1%碳酸氫鈉液)混勻溶血,將註射器接25mm直徑的5μm孔徑微孔膜過濾器,溶血液通過薄膜濾下,微絲蚴留於薄膜上,取下薄膜用0.1%蘇木精或0.1%亞甲藍染色後鏡檢。
(5)微絲蚴白天誘出法  在白天口服乙胺嗪100mg後1小時內微絲蚴可以在外周血液內查到。本法不宜作普查絲蟲病的方法。在門診檢查,可作參考。
3.各種體液微絲蚴檢查
鞘膜積液、乳糜尿、淋巴或乳糜腹水、心包積液、眼前房水等液體中檢查微絲蚴,可用直接塗片、染色鏡檢或離心濃集法檢查
4.免疫學診斷
目前國內外常用的免疫學診斷方法有:
(1)皮內試驗  註射犬惡絲蟲抗原0.05ml於受試者前臂皮內,15min後丘疹超過0.9cm者為陽性。此試驗與絲蟲病患者體徵符合率為73.6%~96.6%,與血中帶微絲蚴陽性符合率為86.2%~94.1%,但與血吸蟲病可產生輕度交叉反應本法只具過篩及輔助診斷價值,在防治後期也不宜用於監測。
(2)間接免疫熒光抗體試驗  以長爪沙鼠等動物模型收集的成蟲和微絲蚴作抗原,熒光抗體採用羊抗人IgG熒光抗體結合物,具有高度敏感性和特異性。以成蟲切片作抗原,其敏感性為92%~98%,特異性為95%;以微絲蚴切片作抗原,敏感性達92%~96%特異性為98%。本法可作為絲蟲病輔助診斷和血清流行病學調查與現場監測。缺點仍是不能用於療效考核,及區別患者屬於既往感染或活動感染。
(3)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)  採用馬來絲蟲、犬惡絲蟲、指狀腹腔絲蟲及微絲蚴等可溶性抗原,ELISA測定抗體,與絲蟲病患者的陽性符合率為85%~100%,假陽性反應為1.5%~8.2%。用微絲蚴或成蟲ES抗原對微絲蚴血症者陽性符合率為93%~95%,非流行區健康人及腸道線蟲感染者均為陰性反應。本法檢測人體絲蟲病抗體,具有較高特異性和敏感性,適用於現場調查同樣本法不能用於療效考核及區別患者是否為活動性感染
(4)檢測循環抗原  WHO推薦應用免疫色譜技術(ICT)測試卡檢測班氏絲蟲抗原。據報告該法敏感性為90%~98%,特異性達99%~100%。
用單克隆抗體酶聯免疫吸附試驗(McAbELISA)和斑點酶聯法(Dot-ELISA)檢測絲蟲病患者血清中抗原,特異性分別為94%和96%,Dot-ELISA可檢出0.055μg/L抗原,而McAbELISA僅能檢出10μg/L抗原。兩者均能檢出活動性感染作為絲蟲病防治的後期監測、搜索殘存傳染源和評價防治效果。
5.分子雜交及DNA重組技術
目前基因克隆和DNA技術正應用於絲蟲病診斷,具有很高的敏感性和特異性。
6.乳糜尿與淋巴尿
乳糜尿與淋巴尿,前者呈乳白色,可用乙醚提取,以蘇丹Ⅲ染色,在顯微鏡下可見紅黃色油點淋巴尿的肉眼檢查與正常尿無異,其含量以蛋白質為主,也有少數紅細胞,但無管型。自鞘膜積液穿刺而得的乳糜液與淋巴液,與乳糜尿及淋巴尿大致相同,自其沉澱中可發現活動的微絲蚴。
7.活組織檢查
將疑似的病變組織,如下肢淺表淋巴結、附睾結節切取小塊,進行病理檢查,可找到成蟲及可見相關的病理變化。
8.其他輔助檢查
淋巴管造影:絲蟲病患者常顯示擴張的輸入淋巴管和狹小的輸出淋巴管,淋巴結實質顯影有缺損現象。

淋巴絲蟲病診斷

1.流行病學與臨床診斷
絲蟲病時必須結合流行病學史,我國流行地區的患者以農民為最多。淋巴管炎淋巴結炎象皮腫為本病的特征來自流行地區而患有精索炎、睾丸炎、乳糜尿者,大多屬於絲蟲病。
2.實驗室診斷
主要尋找外周血中微絲蚴。血內查到微絲蚴診斷即可確立。
3.治療性診斷
本法目的在於診斷具有可疑的絲蟲病癥狀與體徵,而在血液內找不到微絲蚴的患者。給服乙胺嗪後,部分患者在2~14天內即可出現淋巴系統反應及淋巴管結節。這是藥物作用於絲蟲成蟲的證據必要時可將結節摘出,尋找絲蟲。
4.淋巴管造影
絲蟲病患者常顯示擴張的輸入淋巴管和狹小的輸出淋巴管,淋巴結實質顯影有缺損現象。

淋巴絲蟲病治療

1.病原治療
(1)乙胺嗪  即枸櫞酸乙胺嗪(海群生,hetrazan),本品在體外並無直接殺滅微絲蚴作用,但對感染絲蟲的人或動物,則能迅速清除血液中微絲蚴。對馬來微絲蚴的作用較班氏更為迅速而完全使用較大劑量或較長療程時,也能殺死成蟲。間歇用藥三個療程後,微絲蚴陰轉率,班氏可達90%~99.8%,馬來達96.3%~100%;結節出現率,班氏為30%~40%,馬來為50%以上。
(2)呋喃嘧酮   1979年我國合成的抗絲蟲病藥。對班氏絲蟲成蟲和微絲蚴均有顯著的殺滅作用,副作用與乙胺嗪相仿,本品為腸溶片,連服7天為一個療程。
(3)伊維菌素   能有效地清除班氏微絲蚴,單劑或連用2天口服短期內清除班氏微絲蚴效果比乙胺嗪好,但持續效果的時間各家報道不一。對馬來微絲蚴作用較差,不良反應有頭痛、發熱、厭食等。
2.對症治療
(1)淋巴管炎、淋巴結炎、精索炎、睾丸炎的治療  可參照乙胺嗪治療時的局部反應的處理癥狀嚴重的患者應卧床休息,抬高下肢潑尼松或復方乙酰水楊酸(復方阿司匹林)亦可應用。如有細菌繼發感染者,應用抗菌藥物。
(2)象皮腫的治療  下肢象皮腫的治療可採用烘綁療法,患肢用輻射熱或微波透熱。烘療後用彈性繃帶包扎,1次/天前者1小時/次,20次為一個療程,休息半個月,進行下一個療程;後者30分鐘/次,15次為一個療程,休息2個月,進行下一個療程。在烘療和休息期間白天均需用彈性繃帶持續包扎患肢,治療2~3個療程。兼有足癬的患者,用抗真菌治療以控制感染。在進行烘綁療法的同時配合小劑量長療程乙胺嗪治療,可制止流火發作。對少數巨型下肢象皮腫,可採用大面積的全皮移植術,並加壓包扎。
(3)乳糜尿的治療  乳糜尿初發時應平卧休息加腹壓帶並抬高骨盆部,降低淋巴壓力,可能促使已經形成的通道閉合患者需多喝開水或淡茶,限制含有脂肪及蛋白質的飲食。可用中鏈油(中碳鏈甘油三酯,MCT)代替普通食用油脂經長期休息或內科久治不愈仍排乳糜尿者可考慮1%~2%硝酸銀灌註或手術治療。如有乳糜血尿者可酌用止血藥物。
(4)鞘膜積液的治療  目前多採用手術療法,療效比較滿意。一般術後應給乙胺嗪3g療法1~2個療程,作為病原治療。