高血壓腦病

高血壓腦病概述

高血壓腦病是指當血壓突然升高超過腦血流自動調節的閾值(中心動脈壓大於140mmHg)時,腦血流出現高灌註,毛細血管壓力過高,滲透性增強,導致腦水腫顱內壓增高,甚至腦疝的形成,引起的一系列暫時性腦循環功能障礙的臨床表現。
高血壓腦病為高血壓病程中一種危及患者生命的嚴重情況,是內科常見的急症之一。起病急,進展快,及時治療其癥狀可完全消失,若治療不及時或治療不當則可導致不可逆腦損害及其他嚴重併發症,甚至可導致死亡。

高血壓腦病病因

1.原發性高血壓
高血壓腦病在原發性高血壓患者中發病率占1%左右,高血壓病史較長,有明顯腦血管硬化者更易發生。既往血壓正常而突然出現高血壓的疾病,如:急進性高血壓和急性腎小球腎炎病人也可發生。伴有腎功能衰竭的高血壓患者亦易發生高血壓腦病。
2.繼發性高血壓
妊娠期高血壓疾病腎小球腎炎性高血壓、腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤等繼發性高血壓易發生高血壓腦病。
3.某些藥物或食物誘發高血壓腦病
少見情況下,高血壓患者應用單胺氧化酶抑製劑的同時,又服用蘿芙木類、基多巴或節後交感神經抑製劑,也會引起與高血壓腦病相似的癥狀。進食富含胺類的食物也可誘發高血壓腦病。
4.頸動脈內膜剝離術後
高度頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜剝離術後,腦灌註突然增加,亦可引起高血壓腦病。

高血壓腦病臨床表現

急驟起病,病情發展非常迅速。
1.發病年齡與病因有關
急性腎小球腎炎引起者多見於兒童,子癇常見於年輕婦女,腦動脈硬化者多見於老年患者。
2.動脈壓升高
取決於血壓升高的程度及速度。多發生與急進型高血壓和嚴重的緩進型高血壓,後者一般情況嚴重,血壓顯著升高,血壓達到250/150mmHg左右才發生,而急性高血壓患者血壓未達到200/130mmHg亦能發生高血壓腦病。
3.顱內壓增高
由腦水腫引起。患者劇烈頭痛,噴射性嘔吐頸項強直視乳頭水腫,視網膜動脈痙攣並有火焰樣出血和動脈痙攣以及絨毛狀滲出物。
4.意識障礙
可表現為煩躁不安、興奮、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷,精神錯亂亦有發生。
5.癲癇發作
可為全身性局限性發作,有的出現癲癇連續狀態。
6.陣發性呼吸困難
由於呼吸中樞血管痙攣,局部缺血及酸中毒所引起。
7.其他腦機能障礙的癥狀
失語偏癱偏盲黑矇、暫時性失明等,約32%患者會發生視物模糊。50%以上的患者出現腎功能不全。
8.頭痛
常是高血壓腦病的早期癥狀,約70%患者會出現,多數為全頭痛或額頂部疼痛明顯,咳嗽、活動用力時頭痛明顯,伴有噁心、嘔吐。當血壓下降後頭痛可得以緩解。
9.腦水腫癥狀為主
大多數病人具有頭痛、抽搐和意識障礙三大特征,謂之為高血壓腦病三聯徵。

高血壓腦病檢查

檢查要突出重點即根據問診材料考慮到最大可能的某種或某幾種疾病後,首先加以檢查以求儘快肯定或否定某些診斷,在明確頭痛病因後,有時還需要進一步的檢查。檢查方法有:
1.眼底檢查
可見不同程度的高血壓性眼底,視網膜動脈痙攣、硬化甚至視網膜有出血、滲出物和視乳頭水腫。
2.CT檢查
主要表現為局部或瀰漫性的白質水腫為主,累及灰質少見,可有占位效應。亦可從陰性、可逆性後部白質水腫到瀰漫性腦水腫甚至合併出血、腦疝。
3.腦電圖
如出現瀰漫性慢波,提示腦組織水腫。
4.腦脊液檢查
腦脊液壓力增高(診斷已明確時禁作),細胞和蛋白含量也可增高。

高血壓腦病診斷

根據高血壓患者突發急驟的血壓與顱內壓升高的癥狀,當具備以下條件時應考慮:
1.高血壓患者突然出現血壓迅速升高,其中以舒張壓大於120mmHg為其重要的特征。
2.臨床上出現以顱內壓增高和局限性腦組織損害為主的神經精神系統異常的表現:突然劇烈的頭痛,常伴有嘔吐、黑矇、抽搐和意識障礙,一般在血壓顯著升高後12~48h內發生。
3.患者經緊急降壓治療後,癥狀和體徵隨血壓下降,在數小時內明顯減輕或消失不遺留任何腦實質損害的後遺症。

高血壓腦病鑒別診斷

如治療後血壓下降,而腦部癥狀及體徵持續數日不消失,提示存在腦內其他疾病可能,需與其他急性腦血管病鑒別。
1.出血或缺血性腦卒中
多見於中老年患者,血壓可不高,頭痛癥狀亦可不明顯,但有顱內定位性的癥狀及體徵,頭顱CT或MRI有明確的病竈,腦電圖有局限性腦實質損害徵象。
2.蛛網膜下腔出血
與高血壓腦病一樣,也可有突發的劇烈頭痛嘔吐腦膜刺激癥狀,部分患者也可有血壓增高意識障礙通常較輕,極少出現偏癱,且腦脊液呈均勻血性等特點,可與高血壓病鑒別。
3.顱內占位性病變
雖有嚴重頭痛,但為緩慢出現,非突然發生,其他顱內壓增高癥狀和局竈性神經體徵亦是進行性加重血壓雖可升高,但不及高血壓腦病的顯著增高,可通過腦超聲波,腦血管造影或CT等檢查加以確診。

高血壓腦病治療

治療原則:患者應進入加強監護病房,持續監測血壓和儘快應用適當的降壓藥物。需要在短期內緩解病情,改善靶器官的進行性損害,降低心血管事件及死亡率。常需靜脈滴註降壓藥物,既能使血壓迅速下降至安全水平,又不能過度或過快的降壓,以避免出現局部或全身灌註不足(尤其是腎、腦或冠狀動脈缺血)。詳細的治療方法可以參考高血壓危象
降壓目標:降低血壓的同時保證腦部血流灌註,避免使用減少腦血流量的藥物。一般以靜脈給藥為主,1小時內將收縮壓降低20%~25%,血壓下降幅度不可超過50%,舒張壓一般不低於110mmHg。所選的藥物可用烏拉地爾尼卡地平拉貝洛爾硝普鈉,舒張壓降至95~110mmHg後可以改為口服藥物。
1.迅速降低血壓可選用下列措施
(1)烏拉地爾  加入生理鹽水50ml,靜脈泵維持6~12小時,或靜脈滴註。
(2)尼卡地平  加入生理鹽水50ml,靜脈泵維持6~12小時,或靜脈滴註。
(2)拉貝洛爾  靜脈註射或靜脈滴註。
(3)25%硫酸鎂  深部肌註或用5%葡萄糖20ml稀釋後緩慢靜註。(多用於妊娠期高血壓疾病患者)。
(4)硝普鈉  加入5%葡萄糖液500ml中,緩慢靜滴,以血壓調節滴速。(目前臨床使用較少)。
(5)利血平肌註  1~2次/d,本藥起效慢而平穩,適於快速降壓後,維持血壓應用。(目前臨床使用較少)。
(6)酚妥拉明  肌註或靜註,亦可稀釋後靜滴。(目前臨床使用較少)。
2.恢復期可改為口服藥物。
3.降低顱內壓,消除腦水腫
呋塞米甘露醇等降低顱內壓。
4.制止抽搐
地西伴或苯巴比妥鈉等。
5.控制癲癇。
6.病因治療
癥狀控制後,有腎功能衰竭者可行透析治療,妊娠毒血症者應引產等。註意對患者篩查繼發性高血壓。

高血壓腦病預防

高血壓腦病,是一種非常危險的疾病,以腦部損害最為突出,必須及時搶救治療。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛,甚至有意識和神志改變者,均應立即到醫院急救治療。迅速將血壓控制在安全範圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關鍵。此外在治療過程中應避免血壓下降過度而使腦、心、腎的血液灌註發生障礙。系統治療高血壓和原發病、避免過度勞累和精神刺激將有助於降低高血壓腦病的發生。病情穩定後應逐步向常規抗高血壓治療過渡並堅持長期、正規治療。
另外,在高血壓尤其是頑固性高血壓患者中註重繼發性高血壓的篩查,儘早診斷及治療;同時對於高血壓患者加強宣教,完善血壓的管理模式,提高高血壓的治療率、控制率,亦是高血壓腦病防治的關鍵。