甲狀腺瘤

甲狀腺瘤概述

(thyroid carcinoma)是最常見的狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%,包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型。以惡性度較低、預後較好的乳頭狀癌最常見,除髓樣癌外,絕大部分甲狀腺癌起源於濾泡上皮細胞發病率與地區、種族、性別有一定關係。女性發病較多,男女發病比例為1﹕(2~4)。任何年齡均可發病,但以青壯年多見。絕大多數甲狀腺癌發生於一側甲狀腺腺葉,常為單個腫瘤。

甲狀腺瘤病因

1.碘與甲狀腺癌
碘是人體必需的微量元素,碘缺乏導致甲狀腺激素合成減少,促甲狀腺激素(TSH)水平增高,刺激甲狀腺濾泡增生肥大,發生甲狀腺腫大,出現甲狀腺激素,使甲狀腺癌發病率增加,目前意見尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發生率。
2.放射線與甲狀腺癌
用X線照射實驗鼠的甲狀腺,能促使動物發生甲狀腺癌,細胞核變形,甲狀腺素的合成大為減少,導致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產生內分泌素,由此引起的TSH大量分泌也能促發甲狀腺細胞癌變。
3.促甲狀腺激素(TSH)慢性刺激與甲狀腺癌
血清TSH水平增高,誘導出結節性甲狀腺腫,給予誘變劑和TSH刺激後可誘導出甲狀腺濾泡狀癌,而且臨床研究表明,TSH抑制治療在分化型甲狀腺癌手術後的治療過程中發揮重要的作用,但TSH刺激是否是甲狀腺癌發生的致病因素仍有待證實。
4.性激素的作用與甲狀腺癌
由於在分化良好甲狀腺癌患者中,女性明顯多於男性,因而性激素與甲狀腺癌的關係受到重視,有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體,併發現甲狀腺組織中存在性激素受體:雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR),而且甲狀腺癌組織中 ER,但性激素對甲狀腺癌的影響至今尚無定論。
5.生甲狀腺腫物質與甲狀腺癌
凡能幹擾甲狀腺激素正常合成,而產生甲狀腺的物質,就成為生甲狀腺腫物質,包括木薯、蘿蔔、捲心菜、硫脲嘧啶、硫氰酸鹽、對氨基水楊酸鈉、保泰松、過氯酸鉀、鈷、鋰鹽等食物和藥物,以及含硫碳氫化物、鈣、氟過多的飲用水。
6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌
在一些甲狀腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲狀腺增生、甲狀腺功能亢進症的患者中,有少數合併甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤也有發生癌變的可能。
7.家族因素與甲狀腺癌
約5%~10%的甲狀腺髓樣癌患者有明顯家族史,呈常染色體顯性遺傳。臨床上也可以見到一個家庭中兩個以上成員同患乳頭狀癌者。

甲狀腺瘤臨床表現

明顯癥狀和體徵,通常在體檢時通過甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發現甲狀腺小腫塊。
典型的臨床表現為甲狀腺內發現腫塊,質地硬而固定、錶面不平是各型癌的共同表現。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內出現上述癥狀,除腫塊增長明顯外,還伴有侵犯周圍組織的特性。
晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合徵及侵犯頸叢出現耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結及遠處器官轉移等表現。頸淋巴結轉移在未分化癌發生較早。
髓樣癌由於腫瘤本身可產生降鈣素和5-羥色胺,從而引起腹瀉心悸、面色潮紅等癥狀。

甲狀腺瘤檢查


頸部超聲檢查是診斷甲狀腺腫物性質的首先檢查,且可以發現觸診難以發現的較小腫物。
2.核素掃描
實體性甲狀腺結節應常規行核素掃描檢查,甲狀腺癌131I和99mTc顯像多表現為冷結節
3.CT和磁共振成像
主要用於瞭解甲狀腺癌侵犯範圍和轉移情況。
4.甲狀腺穿刺活檢
在超聲引導下行針吸細胞學檢查或穿刺組織學檢查,用以判斷腫物的良惡性。
5.血液檢查
甲狀腺腫瘤治療前後常需進行促甲狀腺激素、甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺素結合力等項目的檢查。檢測血清降鈣素水平有助於髓樣癌的輔助診斷。

甲狀腺瘤診斷

狀腺的腫塊,無論年齡大小、單發還是多發,包括質地如何,均應提高警惕。主要根據臨床表現,若甲狀腺腫塊質硬、固定,頸淋巴結腫大,或有壓迫癥狀者,或存在多年的甲狀腺腫塊,在短期內迅速增大者,均應懷疑為甲狀腺癌。結合B超、核素掃描、針吸細胞學檢查等,確定腫物性質。有的患者甲狀腺腫塊不明顯,因發現轉移竈而就醫時,應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除Ⅱ型多發性內分泌腺瘤綜合徵的可能。對合併家族史和出現腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應註意。

甲狀腺瘤治療

的治療原則為以手術為主的綜合治療。治療方法主要取決於患者的年齡、腫瘤的病理類型、病變的程度以及全身狀況等。以手術為首選,術後輔以內分泌治療,必要時選用放、化療在內的綜合治療。
1.手術治療
甲狀腺癌的手術治療是其主要治療方法,包括甲狀腺本身的手術,以及頸淋巴結清掃。不論病理類型如何,只要有手術指證就應盡可能手術切除。對分化好的乳頭狀癌或濾泡癌,即使是術後局部複發者也可再次手術治療。甲狀腺的切除範圍與腫瘤的病理類型和分期有關,範圍最小的為腺葉加峽部切除,最大至甲狀腺全切除。
2.內分泌治療
甲狀腺癌作次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片,以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體,TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。國內一般選用乾甲狀腺片或左甲狀腺素,要定期測定血漿T4和TSH水平來調整用藥劑量,使體內甲狀腺激素維持在一個略高於正常但低於甲亢的水平之間。
3.放射性核素治療
對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌,術後應用131I放射治療,適合於45歲以上患者、多發性癌竈、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者。131I治療註意事項:①患者在服131I後頭3~5天應住隔離病房,出院後儘量避免接觸孕婦和兒童;②131I治療3~6個月後需進行複查;③有生育要求者,需在131I治療結束一年以後方可考慮懷孕;④治療期間要停用甲狀腺素製劑和限制含碘飲食。
4.放射外照射治療
除未分化性甲狀腺癌外,其餘類型甲狀腺癌對放療敏感性較差,故外放射治療是未分化癌的主要治療方法。分化型癌無需常規放療,如手術後有殘留或有孤立性遠處轉移竈,應及時給予術後放療,盡可能降低局部複發率。
5.其他治療方法
一般用於未分化癌術後的輔助治療或晚期姑息性治療。對於不可手術的晚期患者或腫瘤累及重要血管、器官時,為延長患者生存時間,可試用介入治療。對不能耐受手術治療的患者還可考慮微波、激光、射頻等物理消融方法。

甲狀腺瘤預後

理類型、年齡、腫瘤大小等有關。乳頭狀癌和濾泡狀癌預後較好,未分化癌預後最差。年齡是影響乳頭狀癌和濾泡狀癌預後的關鍵因素,複發率和病死率隨年齡的增大而增高。