陽痿

陽痿概述

“陽萎”是“勃起功能障礙(ED)”的曾用名。1992年,經有關專家討論,美國國立衛生院決定用勃起功能障礙一詞代替陽萎一詞。勃起功能障礙(ED)是指過去三個月中,陰莖持續不能達到和維持足夠的勃起以進行滿意的性交;ED是男性最常見的性功能障礙之一,儘管ED不是一種危及生命的疾病,但與患者的生活質量,性伴侶關係,家庭穩定密切相關,也是許多軀體疾病的早期預警信號。

陽痿病因

ED的發生不僅受到年齡,心血管疾病,糖尿病高脂血症等軀體疾病,以及性伴侶關係,家居狀況等心理和環境因素的影響,不良生活習慣,藥物,手術,種族,文化,宗教和社會經濟因素等也與ED的發生有關。
1.年齡
目前的研究認為年齡是ED相關危險因素中最強的獨立因素。隨著年齡增加,血清雄激素水平明顯降低可能是其直接原因,但是還沒有研究結果證明血清游離睾酮的降低與ED之間有明顯的關係。另外,隨著年齡增加,陰莖白膜和海綿體的結構發生改變,可能導致靜脈血迴流能力下降,心腦血管疾病高血壓,糖尿病等患病率的增加,以及對這些疾病的治療,都在不同程度上損害了陰莖的勃起功能,而且這種趨勢也隨著年齡而增加。
2.心血管疾病
心血管疾病是與ED相關的主要軀體疾病,包括動脈粥樣硬化,外周血管病,高血壓及心肌梗死等。心血管疾病通過影響流向海綿體的動脈血供而導致動脈性ED。也有研究發現ED可能是心血管疾病的首要表現或“預警信號”。
3.糖尿病
糖尿病可通過影響自主神經系統,外周血管系統和精神神經系統而影響勃起功能。ED發生的嚴重程度以及患病率與患糖尿病的年齡,糖尿病的類型,血糖控制情況,糖尿病性神經病變,糖尿病腎病和高血壓等因素明顯相關。
4.血脂代謝異常
高膽固醇血症在性功能障礙中的作用存在爭議。一項研究顯示:總膽固醇(TC)大於240mg/dl的男性比TC小於180mg/dl的男性發生ED的風險高1.83倍。在MMAS(馬薩諸塞州老齡男性研究)中,高密度脂蛋白與ED患病率呈負相關。
5.慢性前列腺炎
部分慢性前列腺炎患者伴有早泄性欲減退,勃起功能障礙和射精疼痛等癥狀。慢性前列腺炎導致性功能障礙的機制不詳,多數學者認為焦慮,抑鬱,自卑,精力減退,疲乏,多疑和失眠等因素是其主要原因。而長期睾丸脹痛,會陰和陰莖不適,下尿路癥狀等反覆與不愈,也加重了患者的心理負擔。由於多數慢性前列腺炎患者的性功能障礙屬於心理因素所致,除藥物治療外,還需要更多的心理輔導與治療。
6.慢性肝腎功能不全
酒精性肝硬化患者的ED患病率為70%,而非酒精性肝硬化患者為25%,提示ED患病率與肝功能不全有關。慢性腎功能不全患者的ED患病率高達45%,但其病理生理學機制不詳。
7.藥物
一些抗高血壓藥物在ED的發生中起重要作用。
(1)心肌活性藥物 長期使用強心苷可導致ED,同時可有男性乳房女性化和性欲減退,其機制不明。
(2)激素  用於治療前列腺癌雌激素和黃體生成素釋放激素類似物等常導致ED。
(3)精神類藥物  對可以產生中樞神經系統鎮靜或抑鬱的大多數藥物都可導致ED。
8.生活習慣
與ED有關的生活習慣包括:長期吸煙,酗酒及吸食毒品等。
(1)吸煙  流行病學調查認為吸煙可以導致ED或者增加ED的可能性。
(2)酗酒  一項調查顯示,多數男性酗酒者有性功能障礙,主要表現為勃起功能和性欲障礙。
(3)生活狀況  教育程度對勃起功能起正面作用。原因可能是低教育水平和低收入者常伴隨著對健康的不重視,以及居住條件較差,同時吸煙及酗酒者也往往較多等。
(4)外傷及醫源性因素  ED與盆腔手術相關,尤其是根治性前列腺切除術,膀胱切除術以及直腸手術。

陽痿檢查

1.心理性陽痿和內分泌因素導致的陽痿檢查專案以檢查框限“A”為主;
2.器質性和神經性陽痿檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”和“C”。

陽痿診斷

1.病史
ED的診斷主要依據患者的主訴,因此獲得客觀而準確的病史是該病診斷的關鍵。應設法消除患者的羞澀,尷尬和難以啟齒的心理狀態。應鼓勵患者的配偶參與ED的治療。
(1)性功能評估  性欲如何?性刺激下陰莖能否勃起?硬度是否足以插入?能否維持足夠的時間?有無早泄等射精功能障礙?有無性高潮異常等。偶爾出現性交失敗,不能輕易診斷為ED。
(2)ED起病特點和病程  ED發病時突然發生還是緩慢發生,程度是否逐漸加重?ED是否與性生活情景相關?有無晨間勃起等?
(3)ED的嚴重程度  ED的嚴重程度可分為輕度,中度和重度(完全性)。由於ED診斷具有較強的主觀性,臨床上多採用國際勃起功能問卷表-5(表1)或中國勃起功能問卷表-5 (表2)來客觀評估ED的嚴重程度。
表1 勃起硬度評分表 
“您對您的勃起硬度如何評分?”
1: 陰莖增大但不硬。
2: 陰莖硬但硬度不足以插入。
3: 陰莖的硬度足夠插入,但不完全堅硬。
4: 陰莖完全堅硬並堅挺。
按陰莖勃起硬度分級:1級,陰莖只脹大但不硬,為重度ED;2級,硬度不足以插入陰道,為中度ED;3級,能插入陰道但不堅挺,為輕度ED;4級,陰莖勃起堅挺,為勃起功能正常。
表 2 中國勃起功能問卷表-5
在過去3個月中:
 
0分
1分
2分
3分
4分
5分
1.您對獲得勃起和維持勃起的自信程度如何?
 
 
很低
 

 
中等
 

 
很高
2.您受到性刺激而有陰莖勃起時,有多少次能夠插入?
無性活動
幾乎沒有或完全沒有
只有幾次
有時
(約一半時候)
大多時候
幾乎總是
或總是
3.您性交時,陰莖插入後,有多少次能夠維持勃起狀態?
沒有嘗試性交
幾乎沒有或
完全沒有
只有幾次
有時
(約一半時候)
大多時候
幾乎總是
或總是
4. 您性交時,維持陰莖勃起直至性交完成,有多大困難?
沒有嘗試性交
困難極大
困難很大
困難
有點困難
不困難
5. 您性交時,有多少次感到滿足?
沒有嘗試性交
幾乎沒有或
完全沒有
只有幾次
有時
(約一半時候)
大多時候
幾乎總是
或總是
總分:5—7分:重度ED;8—11分:中度ED12—21分:輕度ED;22—25分:勃起功能正常。
(4)非性交時陰莖勃起狀況  過去與現在有無夜間及晨醒時陰莖勃起,性幻想或視,聽,嗅和觸覺刺激有無陰莖勃起。
(5)精神心理,社會及家庭等因素是否影響勃起功能  發育過程中有無消極影響與精神創傷,成年後有無婚姻矛盾,性伴侶不和,缺乏交流;意外坎坷,工作壓力大,經濟窘迫,人際關係緊張,性交時外界干擾;自身不良感受,懷疑自己的性能力,自卑;性無知或錯誤的性知識;宗教和封建意識影響等。
2.體格檢查
重點註意第二性徵,周圍血管,生殖系統和神經系統。
(1)第二性征發育  註意患者皮膚,骨骼及肌肉發育情況,有無喉結,鬍鬚和體毛分佈與疏密程度,有無男性乳腺發育等。
(2)外周血管檢查  註意觸摸股動脈,足背動脈及陰莖背動脈搏動強弱。陰莖背動脈較細小,需仔細觸摸,患者取平卧位,將手指輕輕放在陰莖背側根部即可觸到動脈搏動。在動脈硬化,外傷和老年男性中搏動減弱或消失。
(3)生殖系統檢查  註意陰莖大小,有無畸形和硬結,睾丸是否正常。
(4)神經系統檢查  會陰部感覺,腹壁反射,提睾肌反射,系反射,球海綿體肌反射等。
3.實驗室檢查
(1)血、尿常規
(2)血生化  包括血糖,肝腎功能及血脂。
(3)下丘腦-垂體-睾丸性腺軸功能檢查  主要檢測血清總睾酮(tT),游離睾酮(fT),泌乳素(PRL),卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(Lh)水平。
4.其他檢查
可用於口服藥物無效而需實行相應有創治療者,或患者要求明確ED病因及涉及法律與意外事故鑒定等。
(1)夜間陰莖勃起  監測夜間陰莖勃起是健康男性從嬰兒至成年的生理現象,是臨床上鑒別心理性和器質性ED的重要方法。
(2)陰莖海綿體註射血管活性藥物試驗  主要用於鑒別血管性、心理性和神經性ED。
(3)陰莖彩色多普勒超聲檢查 是目前應用診斷血管性ED最有價值的方法之一。
(4)陰莖海綿體造影術  用於診斷靜脈性ED。
(5)選擇性陰部動脈造影技術  主要適應證:①骨盆外傷後ED;②原發性ED疑有陰部動脈血管畸形;③ED經NPT和ICI試驗反應陰性;④彩色多普勒超聲檢查顯示動脈供血不全並準備行血管重建手術者。

陽痿治療

治療原則:安全、有效、簡便及經濟,恢復勃起硬度是治療的重要目標。
1.基礎治療
(1)矯正危險因素:如吸煙、酗酒、高血脂、肥胖/藥物濫用等。
(2)加強原發疾病治療:如糖尿病、高血壓、陰莖硬結症、內分泌系統疾病等。
(3)調整心理狀態:解除焦慮、緊張抑鬱等。
(4)加強性醫學教育。
(5)和諧夫妻感情:配偶參與、配偶鼓勵。
2.藥物治療
ED應儘早正規西藥治療,以獲得更好的療效,避免病情延誤甚至誤診、誤治。
(1)選擇性磷酸二酯酶5型抑製劑(PDE5i)  PDE5i包括西地那非、伐地那非和他達拉非。。PDE5i在性生活需要時服用,如使用方法得當、足夠劑量、反覆使用可能提高療效,但作為一次性誘導勃起的藥物不能從根本上治療ED。一次性輕度頭痛頭暈、顏面潮紅等是PDE5i的主要不良反應,發生率15%左右;由於PDE5i對周圍血管具有輕度擴張作用,因此服用硝酸酯類藥物者禁止使用;伴隨有心血管危險因素的ED患者禁止使用PDE5i。
(2)鹽酸阿樸嗎啡含片  阿樸嗎啡對輕度到中度ED以及精神因素導致的ED患者有一定療效,主要不良反應有噁心、頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等,極少數情況下發生暈厥
(3)睾酮補充療法   睾酮水平較低的ED患者,如排除其他內分泌性睾丸功能衰退,採用雄激素補充或與PDE5i合用有一定效果。但對於前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者,禁忌應用雄激素補充療法。因此,在補充雄激素前,應常規進行前列腺直腸指檢(DRE)和PSA測定,以及肝功能檢測。接受睾酮補充治療的患者應定期進行肝臟功能、前列腺癌指標的檢測。
3.真空負壓勃起裝置與縮窄環
適用於不想採用藥物治療及藥物治療禁忌的患者,通常臨床有效率60%左右。
4.陰莖海綿體內藥物註射療法
當藥物治療無效或有明顯不良反應時,也可以採用陰莖海綿體內藥物註射療法。
5.陰莖假體植入
陰莖假體植入有單件套可屈性起勃起和兩件套、三件套可膨脹性起勃起,通過手術在陰莖海綿體內植入陰莖起勃起,輔助陰莖勃起完成性交,是一種半永久性治療方法。手術適應證為各種方法治療無效的重度器質性ED患者,患者需全身情況良好,無會陰、外生殖器及全身急慢性感染,精神心理狀態穩定的自願要求接受手術治療的患者。
6.血管手術
包括陰莖動脈重建術及陰莖靜脈結扎手術,適用於通過詳細特殊檢查,明確診斷為動脈性或靜脈性ED的患者,血管手術治療ED的遠期效果有待進一步提高。
7.伴有心血管危險因素ED患者的治療
ED雖然不威脅生命,但會顯著影響生活質量,而且相當一部分ED患者合併心血管疾病,由於性活動是一種興奮性的體力活動,一些心血管疾病患者可能不宜進行,故心血管疾病患者在治療ED時,應提前經心血管科專家詳細、認真評估患者整體心血管功能狀況後,在決定是否應該對患者進行ED相關的處理。