高血壓危象

高血壓危象概述

高血壓危象(Hypertension crisis)包括高血壓急症(Hypertensive urgency)及亞急症(Hypertensive urgency)。高血壓急症是指原發性或繼發性高血壓患者疾病發展過程中,在一些誘因的作用下血壓突然和顯著升高,病情急劇惡化,同時伴有進行性心、腦、腎、視網膜等重要的靶器官功能不全的表現。收縮壓或舒張壓急劇升高,無靶器官急性損傷者定義為高血壓亞急症。需要強調的是,靶器官損害而非血壓水平是區別高血壓急症與高血壓亞急症的關鍵。患者血壓的高低並不完全代表患者的危重程度,是否出現靶器官損害及哪個靶器官受累不僅是高血壓急症診斷的重點,也直接決定治療方案的選擇,並決定患者的預後。在判斷是否屬於高血壓急症時,還需要註重其較基礎血壓升高的幅度,其比血壓的絕對值更為重要。

高血壓危象病因

1.原發性高血壓
2.繼發性高血壓見於中樞神經系統病變、心血管系統病變、急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎腎盂腎炎結締組織病、腎血管病變和嗜鉻細胞瘤等。

高血壓危象臨床表現

因累及器官的不同,有不同的臨床表現,除測量血壓以確定血壓準確性外,應仔細檢查心血管系統、眼底和神經系統,關鍵在於瞭解靶器官損害程度,評估有無繼發性高血壓。
1.血壓
血壓舒張壓高於130mmHg,血壓突然升高。
2.眼底視網膜病變
出血、滲出或(和)視乳頭水腫。必要時可散瞳檢查。新發的出血、滲出、視神經乳頭水腫情況存在則提示高血壓急症。
3.神經系統表現
頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。註意評估意識狀態、有無腦膜刺激徵、視野改變及局部病理性體徵等
4.心臟
心臟增大,可出現急性左心衰竭。患者出現呼吸困難,肺部聽診可發現有無肺水腫。心臟檢查可發現心臟擴大頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律。
5.腎臟
少尿、氮質血症、尿毒症的表現。腹部聽診可聞及腎動脈狹窄導致的雜音。
6.胃腸道
有噁心,嘔吐

高血壓危象檢查

1.血常規
檢查紅細胞比積和有無貧血
2.血清學檢查
腎功能損害指標,如肌酐、尿素氮升高,註意有無血糖升高,有無血電解質改變(皮質醇增多症可有低鉀血症)。心肌損傷標誌物、腦鈉肽(BNP或pro-BNP)。
3.尿常規檢查
有無白細胞、蛋白尿和血尿
4.心電圖(ECG)
尋找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的證據,若存在PR間期延長或其他傳導異常,應慎用β受體阻滯劑。
5.胸片
觀察有無充血性心衰、肺水腫的徵象,註意心臟、主動脈形態。
6.頭顱CT
嚴重高血壓伴神志改變(如顱內出血)、嚴重頭痛(蛛網膜下腔出血)患者,有行頭顱CT檢查指徵。必要時需要做頭顱磁共振(MRI)以資鑒別。
7.其他檢查
根據病史可選擇性下列檢查:毒物分析(懷疑使用毒品或影響血壓藥物),腎素、醛固酮、兒茶酚胺和尿VMA水平測定(懷疑內分泌系統疾病),胸部CT等。

高血壓危象診斷

患者多數有原發或繼發高血壓史。血壓顯著升高,常以舒張壓升高更明顯,多>130mmHg,眼底檢查視網膜出血、滲出及視神經乳頭水腫。伴或不伴有不同程度心、腦、腎功障礙癥狀體徵及實驗室檢查異常表現,可考慮診斷高血壓危象。重點在於病因的鑒別診斷。

高血壓危象鑒別診斷

1.慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎常伴有高血壓,有時臨床表現有如高血壓病,甚至可伴心臟擴大和心力衰竭,若腎臟癥狀不明顯,可誤診為高血壓病。因此,對這類患者必須詳詢病史和詳查尿常規、尿培養和腎功能等進行鑒別。
2.腎動脈狹窄
本病可為單側性或雙側性。病變性質可為先天性、炎症性(在我國常為多發性大動脈炎的一部分)和動脈粥樣硬化性等。後者主要見老年人,前兩者則主要見於青少年,其中炎症性者尤多見於30歲以下的女性。凡突然發生高血壓(尤其青年或老年人),高血壓呈惡性,或良性高血壓突然加重,以及對藥物治療無反應的高血壓患者,都應懷疑本症。體檢時可在上腹部或背部肋脊角處聽到高音調的收縮-舒張期或連續性雜音。可作①靜脈腎盂造影。②核素腎圖測定。③腹部超聲檢查。等有助於鑒別。
3.嗜鉻細胞瘤
對血壓波動明顯,陣發性血壓增高伴有心動過速、頭痛、出汗、蒼白等癥狀,對一般降壓藥無反應,高血壓伴有高代謝表現和體重減輕、糖代謝異常等患者要想到本病可能。進一步的診斷需證實患者血漿或尿中兒茶酚胺或其代謝產物的濃度增高,然後經CT、核素檢查或血管造影對腫瘤進行定位。
4.皮質醇增多症
本症除高血壓外,還有向心性肥胖、面色紅潤、皮膚紫紋、毛髮增多,以及血糖增高等表現,診斷一般不難。

高血壓危象治療

(一)高血壓危象的治療原則
需要及早準確評估病情風險。對於高血壓亞急症,需要密切監測,調整口服降壓藥、逐漸控制血壓。對於高血壓急症,需要快速、平穩降壓,減輕靶器官損害,積極查找病因。
(二)高血壓亞急症
患者血壓升高對短期預後無明顯影響,而血壓的突然下降會伴隨嚴重的神經系統併發症,並影響預後,且初始的快速降壓並不改善長期的血壓控制,故初始治療應在休息並觀察的前提下,逐漸給予口服降壓藥治療,以期在數天內將血壓逐漸控制。在降壓監測中,如果血壓數值仍然維持較高,且出現靶器官損害徵象,需要按照高血壓急症進行治療
(三)高血壓急症
以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害為目的,早期對患者進行評估、做出危險分層,針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案,迅速恰當地將患者血壓控制在目標範圍內。其中,採取緊急措施保護靶器官是高血壓急症的首要任務。
1.降壓治療的目標值
(1)降壓治療第一目標  高血壓急症降壓治療的第一目標是在30~60分鐘內將血壓降低到一個安全水平。由於患者基礎血壓水平各異、合併的靶器官損害不一,這一安全水平必需根據患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中主動脈夾層),建議第1~2小時內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的2/3左右。在緊急降壓治療時,需要充分認識到血壓的自身調節的關鍵性。如果通過治療血壓急驟降低,縮小血管床的自身調節空間,可導致組織灌註不足和/或梗死。
(2)降壓治療第二目標  在達到第一目標後,應放慢降壓速度,加用口服降壓藥,逐步減慢靜脈給藥的速度,逐漸將血壓降低到第二目標。建議在後續的2~6h內將血壓降至約160/100~110mmHg,根據患者的具體病情適當調整。
(3)降壓治療第三目標  若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定,在以後24~48小時逐步降低血壓達到正常水平。
2.常用降壓藥物
根據高血壓危象不同類型選出療效最佳、不良反應最小的降壓藥,將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括:依據臨床情況,選擇下列藥物的單獨或聯合使用。
(1)急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾,或尼卡地平烏拉地爾硝普鈉聯用艾司洛爾美托洛爾
(2)高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾、(此兩者不增加顱壓)尼卡地平、非諾多泮、等;
(3)腦血管意外中,急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑、等;急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等;
(4)急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑;
(5)急性冠狀動脈綜合徵選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平;
(6)子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾,或尼卡地平和烏拉地爾,但應註意避免長期使用β-受體阻斷劑,有引起胎兒生長遲緩的可能。
(7)圍手術期高血壓急症選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等;
(8)腎衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等;
(9)急進型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾;
(10)嗜鉻細胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。

高血壓危象預防

高血壓急症病情穩定後尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預防再次複發的關鍵。其中,對於有高血壓病史的患者,不適當減藥、停藥和其他誘發因素未得到很好控制都會誘發高血壓急症;提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預防高血壓急症的發生。此外,對於高血壓急症患者,應定期評估靶器官,及早發現靶器官損害,並採取相關有效干預措施,避免靶器官進行性損害。