麻痹性斜視

麻痹性斜視概述

由支配眼球運動的神經核、神經以及眼外肌本身麻痹所致的斜視,稱為麻痹性斜視。伴有眼球運動的障礙是其典型特點。屬於非共同性斜視的一種。非共同性斜視以其病因又分為痙攣性斜視和麻痹性斜視兩類。由於原發性肌肉(神經)痙攣引起的斜視極為少見,只在破傷風神經官能症等偶然見到。所以臨床上所遇到的眼外肌痙攣,絕大多數是繼發性的,因此非共同性斜視一般是指麻痹性斜視。

麻痹性斜視病因

麻痹性斜視可能是全身系統性疾病的一部分。可分為先天性與後天性兩種。前者為先天性發育異常,後者原因如下:
1.眼外肌神經麻痹
主要是由支配眼外肌的神經發生麻痹,常見於:
(1)外傷如顱底部、眼眶部發生外傷及腦震蕩等。
(2)炎症如周圍性神經炎,腦及腦膜炎等。
(3)腦血管疾病如腦出血、血栓等。
(4)腫瘤眼眶或顱內腫瘤
(5)內、外毒素如病竈感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒等。
(6)全身病如突眼性狀腺腫、糖尿病等。
2.眼外肌損傷及疾病
眼外肌的直接損傷及肌源性疾患(如重症肌無力)。

麻痹性斜視臨床表現

1.癥狀
(1)復視與視混淆除了先天性和生後早期發生的麻痹性斜視外,復視和混淆視是麻痹性斜視患者的常見癥狀。
(2)眼性眩暈和步態不穩眩暈的原因主要是由復視和視混淆引起的。當眼球運動時,斜視角不斷地變化以致所視物體不能穩定。遮蓋一眼後,癥狀即可消失。由於突然的眼位偏斜,視覺定位功能被破壞,患者走路時步態不穩,常向某一方向偏斜。
(3)異常投射當麻痹性斜視患者用患眼註視物體並試圖用手去接觸該物體時,手總是不能準確地接觸該物體而偏向麻痹肌作用方向側。
2.體徵
(1)運動受限眼球運動受限是麻痹性斜視的主要癥狀之一,麻痹眼向麻痹肌作用方向運動受限。
(2)眼位偏斜一般來說,眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜。
(3)第一與第二斜視角的不同第一斜視角又稱原發偏斜,是指用健眼註視時麻痹眼的偏斜度。若以麻痹眼註視則健眼的偏斜度稱為第二斜視角或繼發偏斜。
(4)斜視度因註視方向而異由於麻痹的眼外肌功能障礙,眼球向麻痹肌作用方向轉動受限。眼球運動時,斜視度因註視方向而變化。當眼球向麻痹肌作用方向轉動時,因該方向有運動障礙,故斜視度明顯加大。向相反方向轉動時,因肌肉功能正常而沒有運動障礙,故斜視度明顯減少甚至消失。
(5)續發共同性斜視一條眼外肌麻痹後可引起同側眼和對側眼其他肌肉的功能失調和繼發變化。
(6)代償頭位代償頭位是利用代償註視反射以代償某一眼外肌功能的不足,使能在一定註視範圍內不產生復視,保持雙眼單視的異常姿勢。一般來說,將面轉向復像距離最小的方向,即麻痹肌作用的方向。

麻痹性斜視檢查

無特殊實驗室檢查。伴隨顱腦疾病時,可以進行腦脊液檢查。
1.一般檢查
(1)視力及屈光檢查有些先天性或生後早期的麻痹性斜視可合併不同程度的弱視,手術矯正眼位後應作必要的弱視治療。此外,對於合併屈光不正的患者,術前即應矯正屈光不正。
(2)眼瞼運動的檢查。
(3)神經科輔助檢查是查明非共同性斜視病因的必要措施,尤其對後天性麻痹。
2.眼位檢查
觀察眼位是對各種類型斜視最有用的初步檢查。
3.眼球運動檢查。
4.代償頭位的檢查。
5.遮蓋共同試驗
又稱遮蓋協同運動試驗,是根據Hering法則即等量的神經衝動同時到達配偶肌而設計的一種定性檢查法,用以區別兩眼分別註視時斜視度的變化及兩眼運動功能是否協調,也可確定原發和繼發偏斜。
6.復像檢查與分析
復視檢查的目的,一是判斷麻痹肌,二是判斷疾病恢復的程度和治療效果,可與客觀檢查的眼位及眼球運動相印證。
7.歪頭試驗
用以鑒別斜肌和直肌麻痹的一種簡便檢查方法。
8.單眼和雙眼註視野檢查
單眼註視野檢查和雙眼註視野檢查都是利用弧形周邊視野計對1條或1組配偶眼外肌進行的定量運動檢查,也是一種通過患者主覺來判斷麻痹性斜視的方法。
9.被動運動試驗
被動運動試驗又稱Dunnington-Berke牽引試驗、眼球轉動牽引試驗、強迫轉眼試驗、牽拉試驗等,是一種鑒別粘連性、麻痹性或痙攣性眼球運動障礙的試驗。本法還應作為共同性斜視和非共同性斜視術前的一種常規檢查。
10.垂直肌肉麻痹的幾種簡易診斷法
包括:①Parks三步檢查法;②Schwarting三點試驗;③Helveston二步檢查法;④Urist三步檢查法。
11.Hess屏與Lancaster屏檢查法
(1)Hess屏檢查法是用以協助檢查兩眼球運動時神經興奮的相對狀態,可查出功能不足的肌肉(麻痹肌)及功能過強的肌肉,是一種具有定量意義的檢查方法。
(2)Lancaster屏檢查法測量移位度數,即為斜視的實際偏斜度。
12.斜視度測定
斜視的定量檢查對於觀察病情變化、設計手術以及評價手術效果都是非常重要的。
(1)角膜映光法。
(2)視野計測量法又稱周邊弧形視野計斜位測量法,即利用視野計弧上的度數以測定斜視度的方法。
(3)三棱鏡加遮蓋法放置三棱鏡時,底向麻痹肌作用的方向,尖向斜位方向。如同時有水平和垂直斜位,應分別進行三棱鏡消除,且分別測出第一斜視角和第二斜視角。
(4)三棱鏡加Maddox桿法。
(5)三棱鏡消除復像法對主覺有復視的麻痹性斜視患者可用三棱鏡消除復像。
(6)同視機測定法同視機是斜視定性和定量檢查的最常用儀器,利用同視機測定自覺斜角和他覺斜角,是診斷麻痹性斜視、觀察療效及手術前後最常用的檢查方法。
13.旋轉斜度的檢查
是用眼底照相機拍攝的眼底照片,測量視盤幾何中心至黃斑中心凹的距離和中心凹至視盤中心水平子午線的垂直距離,計算視盤-中心凹角,根據此角的大小和中心凹的位置可測出旋轉斜度。
14.雙眼視功能檢查
檢查雙眼單視功能的方法有:Worth四點燈法、後像法、角膜緣牽引法、三棱鏡檢查法、線狀鏡法和同視機檢查法,立體視覺檢查的有“立體圖”檢查法等。
15.肌電圖描記法
檢查時,用一個同心針電極刺入肌肉內,經放大器放大後用示波器顯示肌肉活動時產生的電位變化,並可通過攝影留做永久記錄。其電位一般在20~300μV,波形為雙相棘波。時相較短,約0.5ms,頻率可高達350周/秒。肌電波無靜止相,在眼球休息狀態時也有動作電位,只在沉睡時和麻醉等情況下才消失。
16.掃視運動檢查
掃視運動的檢查是採用眼電圖(EOG)或眼震電圖(ENG)來記錄掃視運動的幅度,以判斷眼外肌的肌力。
17.眼外肌超聲活體檢查
18.CT掃描

麻痹性斜視診斷

根據患者的發病情況、臨床表現和眼科檢查,容易做出麻痹性斜視的診斷。
1.顱內疾病及外傷史。
2.眼位不正,雙眼向麻痹肌方向轉動時斜視角加大,第二斜視角大於第一斜視角。
3.復視。
4.患眼向麻痹肌方向轉動時,出現不全或完全受限,並有代償性頭位偏斜。
5.復像檢查、同視機檢查可確定何眼外肌麻痹。

麻痹性斜視治療

對原因不明者,可試用抗生素及皮質激素治療。支持療法:口服或肌註維生素B1、B12及三磷酸腺苷等,以助神經功能恢復。局部可行理療,如超聲波、音頻電療,以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。治療中一般都應持續遮蓋單眼,防止復視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進行,防止雙眼視功能惡化。病因已消除,或確知病變已不再恢復或進行者,可行三棱鏡矯治或手術矯正。

麻痹性斜視預防

預防兒童斜視重在消除引起斜視的條件,儘量使孩子不要註視近距離及同一方向的物品。如果發現孩子在4個月時已有斜視,可試用以下簡單方法調節:如是內斜,父母可在較遠的位置與孩子說話,或在稍遠的正視範圍內掛些色彩鮮艷的玩具,並讓孩子多看些會動的東西。