自然流產

自然流產概述

(非人為目的造成)發生的流產稱為自然流產。在所有臨床確認的妊娠中,自然流產的發生率約為15%。發生在12周以前的流產定義為早期流產,妊娠12周至不足28周的流產定義為晚期流產。據估計,在人類全部妊娠中,約75%以自然流產告終。其中,大部分胚胎在著床後很快就停止發育,僅表現為月經過多或月經延期,即早早孕流產。

自然流產病因

上的流產發生在妊娠12周以內,隨後流產率迅速下降。至少半數以上早期流產是由胚胎染色體異常所致。自然流產風險隨產次、父母年齡增加而升高。常見流產原因包括:
1.染色體異常
包括夫妻染色體異常和胚胎染色體異常。常見的夫婦染色體異常為平衡易位、羅伯遜易位等。胚胎染色體異常中三倍體最多、其次為多倍體、X單體、常染色體單體、染色體平衡易位、缺失、嵌合體、倒置、重疊等。複發性流產夫婦染色體異常的發生率為4%,而正常人群為0.2%,其中母源與父源之比為3:1。單次自然流產中胚胎染色體異常為主要原因,隨流產次數的增加胚胎染色體異常發生率減少。
2.母體內分泌失調
(1)黃體功能不全  占23%~60%,基礎體溫雙相型,但高溫相小於11日,或高低溫差小於0.3℃,子宮內膜活檢示分泌反應至少落後2日,黃體期孕酮低於15ng/ml引起妊娠蛻膜反應不良,2~3個周期黃體功能檢測顯示不足,方可納入診斷,黃體功能不全影響孕卵著床。
(2)多囊卵巢綜合徵  高濃度的促黃體生成素,高雄激素和高胰島素血症降低了卵子質量和子宮內膜容受性,容易導致流產發生。
(3)高泌乳素血症  黃體細胞存在泌乳素受體,高泌乳素抑制顆粒細胞黃素化及類固醇激素,導致黃體功能不全和卵子質量下降。
(4)甲狀腺疾病  狀腺功能低下與反覆發生的自然流產相關。
(5)糖尿病  亞臨床或控制滿意的糖尿病不會導致流產,未經控制的胰島素依賴型糖尿病自然流產率增加。
3.母體生殖道的異常
(1)子宮畸形  包括單角子宮、雙角子宮雙子宮子宮縱隔等。其中尤以子宮不全縱隔最易導致流產及早產。主要由於縱隔部位內膜發育不良,對甾體激素不敏感,血液供應差。
(2)Asherman綜合徵  宮腔體積縮小,對甾體激素應答下降。
(3)宮頸機能不全  引起晚期流產和早產,是導致妊娠中期流產的主要原因。
(4)子宮肌瘤  黏膜下肌瘤及大於5cm肌間肌瘤的與流產有關。
4.生殖道感染
細菌性陰道病患者妊娠晚期流產及早產發生率升高,沙眼衣原體解脲支原體造成子宮內膜炎或宮頸管炎可致流產。
5.其他
不健康生活方式與流產相關。有學者報道,每天吸煙超過14支的女性,流產風險較對照組增加2倍。酗酒、過量飲用咖啡因以及環境因素如有機溶劑和毒物等的影響。[1]

自然流產臨床表現

經後陰道出血腹痛。臨床類型可分為:
1.先兆流產
妊娠8周前多表現為先出現少量陰道流血,繼之常出現陣發性下腹痛或腰背痛婦科檢查宮頸口未開,胎膜未破,妊娠產物未排出,子宮大小與停經周數相符。經休息及治療後,部分患者好轉。若陰道流血量增多或下腹痛加劇,可發展為難免流產。
2.難免流產
指流產已不可避免。由先兆流產發展而來,此時陰道流血量增多,陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查宮頸口已擴張,有時可見胚胎組織或胎囊堵塞於宮頸口內,子宮大小與停經周數相符或略小。此時宮縮逐漸加劇,繼續進展妊娠組織可能部分或完全排出,發展為不完全或完全流產。
3.不全流產
指妊娠產物己部分排出體外,尚有部分殘留於宮腔內,由難免流產發展而來。由於宮腔內殘留部分妊娠產物,影響子宮收縮,致使子宮出血持續不止,甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張,不斷有血液自宮頸口內流出,有時尚可見胎盤組織堵塞於宮頸口或部分妊娠產物己排出於陰道內,而部分仍留在宮腔內。一般子宮小於停經周數。
4.完全流產
指妊娠產物己全部排出,陰道流血逐漸停止,腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口己關閉,子宮接近正常大小。
5.稽留流產
指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者,妊娠早期發生時也稱為胚胎停育。胚胎或胎兒死亡後子宮不再增大反而縮小,早孕反應消失。若己至中期妊娠,孕婦腹部不見增大,胎動消失。婦科檢查宮頸口未開,子宮較停經周數小,質地不軟。未聞及胎心
6.流產感染
流產過程中,若陰道流血時間過長、有組織殘留於宮腔內或非法墮胎等,有可能引起宮腔內感染,嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身,併發盆腔炎腹膜炎敗血症感染性休克等,稱流產感染。

自然流產檢查

娠試驗、超聲檢查以協助診斷。

自然流產診斷

、臨床表現即可診斷,但有時需結合輔助檢查才能確診。流產的類型不同處理原則不同,因此診斷時應同時予以確定。
1.病史
詢問有無停經史、早孕反應及其出現時間,陰道出血量、持續時間、與腹痛的關係,腹痛的部位、性質、有無妊娠組織排出。瞭解有無發熱、陰道分泌物有無臭味可協助診斷流產感染。詢問反覆流產病史有助於診斷複發性流產。
2.體格檢查
測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,有無貧血及急性感染徵象。腹部查體時註意腹部有無壓痛、反跳痛及肌緊張,移動性濁音情況。外陰消毒後婦科檢查,瞭解宮頸有無擴張,有無妊娠組織阻塞宮口或羊膜囊膨出,子宮有無壓痛、子宮大小與停經時間是否相符,雙附件有無壓痛、增厚或包塊。疑為先兆流產者,操作應輕柔。
3.相關檢查
結合妊娠試驗、超聲檢查等進行診斷。

自然流產鑒別診斷

流產類型。同時需要與異位妊娠葡萄胎功能失調性子宮出血、盆腔炎以及急性闌尾炎等進行鑒別。

自然流產治療

後,應根據其臨床類型進行相應處理。
1.先兆流產
卧床休息,禁忌性生活。對黃體功能不足的患者,可應用黃體酮治療。治療期間,觀察患者癥狀及檢驗結果變化,必要時進行超聲檢查明確胎兒發育情況。在保胎治療前,應首先排除異位妊娠(宮外孕)。
2.難免流產及不完全流產
一旦確診,應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期妊娠發生難免流產或不全流產時,應及時行負壓吸宮術。認真檢查流產組織,並送病理檢查。晚期流產,需促進宮縮,等胎兒及胎盤完全娩出後,檢查胎盤胎膜是否完全,必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產物。陰道流血過多者,完善化驗檢查,必要時輸血輸液、抗休克治療,出血時間較長者,應給予抗生素預防感染。
3.完全流產
如沒有感染徵象一般不需要處理可行超聲檢查,明確宮腔內有無殘留。
4.稽留流產
通常行人工流產。如胚胎停止發育時間較長,妊娠組織機化與子宮壁緊密粘連,可能造成手術困難,並可能由於凝血功能異常而導致大出血。處理前應檢查血常規,出凝血時間血小板計數等,並做好輸血準備。
5.流產感染
多發生於不完全性流產合併感染治療原則應積極控制感染若陰道流血不多應用靜脈廣譜抗生素,待控制感染後再行徹底清宮術。若已合併感染性休克者應積極糾正休克若感染嚴重或腹盆腔有膿腫形成時應行手術引流必要時切除子宮。[2]

自然流產預後

流產的概率隨著既往流產次數的增加而增加。在既往沒有活嬰分娩的患者中,發生過兩次自然流產後再次自然流產的風險約為35%。而當患者既往有一個活嬰分娩,再次發生流產的風險直到三次自然流產後為32%左右。

自然流產預防

規律
調整作息時間,適當運動,每日保證睡眠8小時。避免熬夜,作息不規律等情況。調整工作狀態,避免過大工作壓力。
2.保持心情舒暢
3.註意個人衛生
多換衣,勤洗澡。特別要註意陰部清潔,防止病菌感染。衣著應寬大,腰帶不宜束緊。
4.選擇合適的飲食
食物要易於消化。尤其選食富含各種維生素及微量元素的食品,如各種蔬菜、水果、豆類、蛋類、肉類等。
5.慎戒房事
對有自然流產病史的孕婦來說,妊娠三個月以內應避免房事。
6.定期做產前檢查
妊娠早期就應開始定期進行產前檢查,以利醫生及時發現和處理異常情況,並可指導孕期保健。
7.曾發生自然流產患者,一旦再次妊娠應儘早就診。
參考文獻:
1.王妍,陳貴安等.原因不明複發性流產母胎界面白細胞介素2和白細胞介素4表達的相關研究:生殖醫學雜誌,2005:14(4)208-213.
2.林其德.原應不明複發性流產的基礎與臨床研究進展:中華婦產科雜誌,2003:38(8):481-3.