老年性黃斑變性

老年性黃斑變性概述

老年性黃斑變性又稱年齡相關性黃斑變性(AMD),為黃斑區結構的衰老性改變。主要表現為視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜吞噬消化能力下降,結果使未被完全消化的盤膜殘餘小體瀦留於基底部細胞原漿中,並向細胞外排出,沉積於Bruch膜,形成玻璃膜。由於黃斑部結構與功能上的特殊性,此種改變更為明顯。玻璃膜疣也見於正常視力的老年人,但由此繼發的種種病理改變後,則導致黃斑部變性發生。或者引起Bruch膜本斷裂,脈絡膜毛細血管通過破裂的Bruch膜進入RPE下及視網膜神經上皮下,形成脈絡膜新生血管。由於新生血管壁的結構異常,導致血管的滲漏和出血,進而引發一系列的繼發性病理改變。老年性黃斑變性大多發生於45歲以上,其患病率隨年齡增長而增高,是當前老年人致盲的重要疾病。

老年性黃斑變性病因

病因尚未確定,可能與遺傳、慢性光損害、營養障礙、中毒免疫性疾病、心血管系統及呼吸系統等全身性疾病等有關。也可能是多種因素複合作用的結果。

老年性黃斑變性臨床表現

本病分乾性與濕性兩型。
1.乾性老年黃斑變性
雙眼常同期發病且同步發展。本型的特點為進行性色素上皮萎縮,臨床分成兩期:
(1)早期(萎縮前期) 中心視力輕度損害,甚至在相當長時間內保持正常或接近正常。視野可以檢出5°~10°;中央盤狀比較暗點,用青、黃色視標更易檢出。180°;線靜態視野檢查0°;兩側各5°~10°;處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽性。偶有大視或小視症。
(2)晚期(萎縮期) 中心視力嚴重損害,有虛性絕對性中央暗點。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區。萎縮區境界變得清楚,其內散佈有椒鹽樣斑點,亦可見到金屬樣反光。
萎縮性變性發病緩慢,病程冗長。早期與晚期之間漸次移行,很難截然分開。加之個體差異較大,所以自早期進入晚期時間長短不一,但雙眼眼底的病變程度基本對稱。
2.濕性老年性黃斑變性
本型的特點是色素上皮層下有活躍的新生血管,從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。
(1)早期(盤狀變性前期) 中心視力明顯下降,其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽性。與病竈相應處能檢出中央比較暗點。
(2)中期(突變期) 此期主要特征為黃斑部由於新生血管滲漏,形成色素上皮層和/或神經上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。
(3)晚期(修複期) 滲出和出血逐漸吸收併為瘢痕組織所替代。此時視力進一步損害。眼底檢查見有略略隆起的團塊狀或形成不規則的白色斑塊(血腫吸收過程中呈紅黃色)。斑塊位於視網膜血管下方。在斑塊錶面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例,當出血及滲出被瘢痕所替代之後,病變並不就此結束,而在瘢痕邊緣處出現新的新生血管,再度經歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過程。如此反覆,使瘢痕進一步擴大。因此,這類患者的長期追蹤觀察是十分必要的。

老年性黃斑變性檢查

OCT、熒光素眼底血管造影、吲哚菁綠脈絡膜造影等眼科專科檢查。

老年性黃斑變性診斷

當臨床表現已趨明顯時,結合眼科各項檢查診斷並不困難。

老年性黃斑變性鑒別診斷

在本病早期,特別是萎縮性型的早期,當與出現於視力正常的老年性玻璃膜疣鑒別。其主要不同點除視功能外,前者玻璃膜疣大小不一,相當密集,境界比較模糊,玻璃膜疣之間雜有色素斑及脫色斑等色素紊亂。後者玻璃膜疣稀疏,大小相仿,無色素紊亂。
濕性型在色素上皮層下發生血腫時,應與脈絡膜黑色素病例鑒別。最可靠的方法是熒光素眼底血管造影,血腫因背景熒光被遮蓋呈大片無熒光區。黑色素病因病體內新生血管滲漏而出現多湖狀強熒光斑。
濕性型單眼進入突變期,黃斑部有滲出及出血,特別是發病年齡較輕者,還要與中心性滲出性脈絡膜炎鑒別。後者另眼無玻璃膜疣,病眼後部玻璃體中可以見到炎症細胞性混濁。

老年性黃斑變性治療

1.抗氧化劑
口服維生素C、維生素E、Zn、葉黃素、玉米黃質可防止自由基對細胞的損害,保護視細胞,起到視網膜組織營養劑的作用。
2.抗VEGF治療
基於對CNV發病機理的認識,血管內皮細胞因子(VEGF)在絡膜新生血管(CNV)發生髮展中起到了軸心作用。Ranibizumab(Lucentis)是人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段Fab部分,可結合所有檢測到的VEGF異構體,減少血管的滲透性並抑制CNV形成。使用方法為玻璃內註射。
3.激光治療
用激光所產生的熱能,摧毀黃斑區的異常新生血管。激光光凝僅是為了封閉已經存在的新生血管,並不能阻止新的新生血管的形成,是一種對症治療。同時,激光稍一過量,本身可以使脈絡膜新生血管增生,且對附近的正常組織也產生損壞,視功能將受到大的影響,必須警惕。
4.經瞳溫熱療法(TTT)
此法是採用810nm波長的近紅外激光,在視網膜上的輻射率為7.5W/cm2,穿透力強而屈光間質吸收少,使靶組織緩慢升溫10℃左右。
5.光動力療法(PDT)
是將一種特異的光敏劑註射到病人的血液中,當藥物循環到視網膜時,用689nm激光照射激發光敏劑,從而破壞異常的新生血管,而對正常的視網膜組織沒有損傷。
6.手術治療
視網膜下新生血管膜的切除、黃斑轉位術、視網膜移植等。

老年性黃斑變性預後

為了更好的配合治療還應註意:
1.控制血壓在140mmHg/90mmHg以下。
2.化驗血糖,空腹血糖應控制在3.9~6.1mmol/L。
3.配戴深色眼鏡,減少光損傷。
4.禁止吸煙,儘量少飲酒。
5.少食高脂質物質,如動物內臟,減少患者老年性黃斑變性的危險因素。

老年性黃斑變性預防

由於本病目前尚無特殊的治療方法,在早期有人認為內服鋅劑可以防止黃斑變性的進展,而抗氧化劑如維生素C、E可防止自由基對細胞的損害,保護視細胞,起到視網膜組織營養劑的作用,多數學者主張對滲出型者,應及早施行激光光凝新生血管,以避免病情惡化。