尿路感染

尿路感染概述

尿路感染又稱泌尿系統感染,是尿路上皮對細菌侵入導致的炎症反應,通常伴隨有菌尿和膿尿
尿路感染根據感染部位分為上尿路感染和下尿路感染;根據兩次感染之間的關係可分為孤立或散髮性感染和複發性感染,後者又可分為再感染和細菌持續存在,細菌持續存在也稱為複發;根據感染髮作時的尿路狀態又可分為單純性尿路感染、複雜性尿路感染及尿膿毒血症。尿路感染常多發於女性,尤其多發於性生活活躍期及絕經後女性。

尿路感染病因

尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人,其病原菌是大腸埃希桿菌,此菌血清分型可達140種,致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型,多見於無癥狀菌尿或無併發症的尿感;變形桿菌、產氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見於再感染、留置導尿管、有併發症之尿路感染者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見於糖尿病及使用糖皮質激素免疫抑製藥的病人及腎移植後;金黃色葡萄球菌多見於皮膚創傷及吸毒者引起的菌血症敗血症;病毒、支原體感染雖屬少見,近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見於留置導尿管、神經源性膀胱結石、先天性畸形和陰道,腸道、尿道瘺等。

尿路感染臨床表現

1.急性單純性膀胱炎
發病突然,女性患者發病多與性活動有關。主要表現是膀胱刺激徵,即尿頻、尿急、尿痛,膀胱區或會陰部不適及尿道燒灼感;尿頻程度不一,嚴重者可出現急迫性尿失禁;尿混濁、尿液中有白細胞,常見終末血尿,有時為全程血尿,甚至見血塊排出。一般無明顯的全身感染癥狀,體溫正常或有低熱
2.急性單純性腎盂腎炎
(1)泌尿系統癥狀  包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激徵;血尿;患側或雙側腰痛;患側脊肋角有明顯的壓痛或叩擊痛等;
(2)全身感染的癥狀  如寒戰、高熱、頭痛、噁心、嘔吐、食欲不振等,常伴有血白細胞計數升高和血沉增快。
3.無癥狀菌尿
無癥狀菌尿是一種隱匿性尿路感染,多見於老年女性和妊娠期婦女,患者無任何尿路感染癥狀,發病率隨年齡增長而增加。
4.複雜性尿路感染
複雜性尿路感染臨床表現差異很大,常伴有增加獲得感染或治療失敗風險的其他疾病,可伴或不伴有臨床癥狀(如尿頻、尿急、尿痛,排尿困難,腰背部疼痛,脊肋角壓痛,恥骨上區疼痛和發熱等)。複雜性尿路感染常伴隨其他疾病,如糖尿病和腎功能衰竭;其導致的後遺症也較多,最嚴重和致命的情況包括尿膿毒血症和腎功能衰竭,腎衰竭可分為急性和慢性,可逆和不可逆等。

尿路感染檢查

1.實驗室檢查
包括血常規尿常規、尿塗片鏡檢細菌、中段尿細菌培養+藥敏、血液細菌培養+藥敏、腎功能檢查等;
2.影像學檢查
包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等,必要時可選擇CT或MRI檢查。

尿路感染診斷

1.病史採集
(1)臨床表現  尿路感染相關癥狀的特點、持續時間及伴隨癥狀;
(2)既往史、藥物史及相關疾病史等  尋找發病的可能原因、伴隨疾病、曾經的藥物治療史及可能影響疾病發展、轉歸的因素等;
2.體格檢查
包括泌尿外生殖器的檢查;腹部和腎區的體檢。盆腔和直腸指診對鑒別是否合併其他疾病有意義。
3.輔助檢查
(1)實驗室檢查  包括血常規、尿常規、尿塗片鏡檢細菌、中段尿細菌培養+藥敏、血液細菌培養+藥敏、腎功能檢查等;
(2)影像學檢查  包括超聲、腹部平片、靜脈腎盂造影等,必要時可選擇CT或MRI檢查。

尿路感染治療

1.女性非妊娠期尿路感染
(1)急性單純性膀胱炎治療  建議採用三日療法治療,即口服復方磺胺基異惡唑;或氧氟沙星;或左氧氟沙星。由於單劑量療法的療效不如三日療法好,目前,不再推薦使用。對於致病菌對磺胺甲基異惡唑耐藥率高達10%~20%的地區,可採用呋喃妥因治療。
(2)急性單純性腎盂腎炎治療  建議使用抗生素治療14天,對於輕症急性腎盂腎炎患者使用高效抗生素療程可縮短至7天。對於輕癥狀病例,可採用口服喹諾酮類藥物治療,如果致病菌對復方磺胺甲基異惡唑敏感,也可口服此藥物治療。如果致病菌是革蘭陽性菌,可以單用阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀治療。對於重症病例或不能口服藥物者,應該住院治療,靜脈使用喹諾酮類藥物或廣譜的頭孢類抗生素治療,對於β內酰胺類抗生素和喹諾酮類抗生素耐藥者,可選用氨曲南治療;如果致病菌是革蘭陽性球菌,可使用氨苄西林/舒巴坦鈉,必要時可聯合用藥治療。若病情好轉,可參考尿培養結果選用敏感的抗生素口服治療。在用藥期間的方案調整和隨訪很重要,應每1~2周作尿培養,以觀察尿菌是否陰轉。在療程結束時及停藥後第2、6周應分別作尿細菌定量培養,以後最好能每月複查1次。
(3)複雜性尿路感染  複雜性尿路感染的治療方案取決於疾病的嚴重程度。除了抗菌藥物治療外,還需同時處理泌尿系統解剖功能異常以及治療合併的其他潛在性疾病,若有必要還需營養支持治療。如果病情嚴重,通常需要住院治療。首先應該及時有效控製糖尿病、尿路梗塞等基礎疾病,必要時需要與內分泌科等相關專業醫生共同治療,否則,單純使用抗生素治療很難治愈本病。其次,根據經驗靜脈使用廣譜抗生素治療。在用藥期間,應該及時根據病情變化和/或細菌藥物敏感試驗結果調整治療方案,部分患者尚需要聯合用藥,療程至少為10~14天。
2.男性膀胱炎
所有男性膀胱炎患者均應該除外前列腺炎。對於非複雜性急性膀胱炎可口服復方磺胺甲基異惡唑或喹諾酮類藥物治療,劑量同女性患者,但療程需要7天;而對於複雜性急性膀胱炎患者可口服環丙沙星,或左氧氟沙星,連續治療7~14天。
3.妊娠期尿路感染
(1)無癥狀菌尿  妊娠期間無癥狀菌尿發生率高達4%~7%,常發生於妊娠的第一個月,其中多達40%病例可進展為急性腎盂腎炎,因此建議在妊娠早期應該常規對孕婦進行尿培養檢查,以便及時發現無癥狀菌尿患者。目前建議對於這類患者應該採取抗感染治療。推薦根據藥敏試驗結果給予3-5天抗菌藥物治療。可選用一下列方案中的一種:①呋喃妥因;②阿莫西林;③阿莫西林/克拉維酸鉀。請患者於停藥後1周時來醫院複查尿培養,以後每月複查一次,直到妊娠結束。對於反覆出現無癥狀菌尿者,可以在妊娠期間採取抗生素預防措施,於每晚睡前服用呋喃妥因或頭孢氨苄
(2)急性膀胱炎  推薦根據尿培養和藥敏試驗結果給予3~5天抗菌藥物治療,如果來不及等待藥敏試驗結果可給予呋喃妥因、或阿莫西林、或第二第三代頭孢菌素治療。治療後需再行尿培養檢查瞭解治療效果。若反覆發作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛或呋喃妥因直至產褥期,以預防複發。
(3)急性腎盂腎炎  妊娠期急性腎盂腎炎發生率1%~4%,多發生於妊娠後期。推薦首先根據尿培養或血培養及藥敏試驗結果給予抗菌藥物靜脈輸液治療,如來不及等待藥敏試驗結果,可選擇頭孢曲松,或氨曲南,或哌拉西林+他唑巴坦,或頭孢吡肟,或氨苄西林治療。臨床癥狀明顯改善後,可改為口服抗生素治療。總療程至少14天。
4.無癥狀菌尿
對於絕經前非妊娠婦女、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷及留置導尿管的無癥狀菌尿的患者不推薦抗菌藥物治療。然而,對於經尿道行前列腺手術或其他可能導致尿路黏膜出血的泌尿外科手術或檢查的無癥狀性細菌尿患者,應該根據細菌培養結果採取敏感抗生素治療。
5.導尿管相關的尿路感染
(1)無癥狀菌尿  大多數無癥狀菌尿不推薦使用抗生素治療。一些例外情況推薦進行適當治療:毒力較強的微生物造成的院內感染;可能出現嚴重併發感染風險的患者;泌尿系統手術的患者;某些可引起高菌血症發生率的菌株感染;以及年齡較大的女性患者移除導管後可能需要短期治療。
(2)有癥狀的感染  推薦在取尿樣培養前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管,或採用其他方式引流如陰莖套引流、恥骨上膀胱造瘺引流等;如無必要繼續置管者可不再插管。推薦根據尿培養及藥敏試驗結果選用有效抗生素。初始可根據經驗選用廣譜抗生素治療,之後根據培養結果調整抗生素使用。癥狀較輕者可採用口服用藥,一般用藥5-7天。癥狀較重、發熱、血培養陽性及胃腸道給藥有困難者可選用非胃腸道用藥,如肌肉或靜脈註射給藥。病情嚴重者一般用藥10~14天。偶現念珠菌感染,可採用抗真菌治療。不推薦長期無根據使用抗生素治療。