慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎概述

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎,系指蛋白尿、血尿高血壓水腫為基本臨床表現,起病方式各有不同,病情遷延,病變緩慢進展,可有不同程度的腎功能減退,具有腎功能惡化傾向和最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由於本組疾病的病理類型及病期不同,主要臨床表現可各不相同。疾病表現呈多樣化。

慢性腎小球腎炎病因和發病機制

僅有少數慢性腎炎是由急性腎炎發展所致(直接遷延或臨床痊愈若干年後再現),大部分慢性腎炎的發病機制是免疫介導炎症。另外,非免疫、非炎症機制在疾病發展過程中起重要作用,如健存腎單位長期代償處於血流高灌註、高濾過和高跨膜壓的“三高”狀態,久之導致健存腎小球硬化

慢性腎小球腎炎臨床表現

慢性腎炎可發生於任何年齡,但以青中年為主,男性多見。多數起病緩慢、隱襲。臨床表現呈多樣性,蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現,可有不同程度腎功能減退,病情時輕時重、遷延,漸進性發展為慢性腎衰竭。實驗室檢查多為輕度尿異常,尿蛋白常在1~3g/d,尿沉渣鏡檢細胞可增多,可見管型。血壓可正常或輕度升高。腎功能正常或輕度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質血症),這種情況可持續數年,甚至數十年,腎功能逐漸惡化並出現相應的臨床表現(如貧血、血壓增高等),進入尿毒症
如血壓控制不好,腎功能惡化較快,預後較差。另外,部分患者因感染、勞累呈急性發作,或用腎毒性藥物後病情急驟惡化,經及時去除誘因和適當治療後病情可一定程度緩解,但也可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。多數慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進性損害,病理類型為決定腎功能進展快慢的重要因素(如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快,膜性腎病進展常較慢),但也與是否合理治療相關。

慢性腎小球腎炎病理

病理類型多樣,常見的有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局竈節段性腎小球硬化等,病變進展至後期,所有上述不同類型病理變化均可轉化為程度不等的腎小球硬化,伴腎小管萎縮、腎間質纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質變薄,病理類型均可轉化為硬化性腎小球腎炎。

慢性腎小球腎炎檢查

1.尿常規檢查
常有輕、中度蛋白尿,同時伴有血尿,紅細胞管型,肉眼血尿少見,多為鏡下持續性血尿。
2.血液檢查
早期變化不明顯,腎功不全者可見正色素、正細胞性貧血,血沉明顯加快,血漿白蛋白降低,血膽固醇輕度增高,血清補體C3正常。
3.腎功能檢查
內生肌酐清除率和酚紅排泄輕度下降,尿濃縮功能減退。②血清尿素氮和肌酐早期基本正常,隨病情加重BUN,Scr逐步增高,當其高於正常值時,證明有效腎單位已有60%~70%受損害。對腎功能不全,尤其是尿毒症的診斷更有價值。
4.腹部X線平片
腎臟明顯縮小,錶面不光滑。
5.B超
早期雙腎正常或縮小,腎皮質變薄或腎內結構紊亂,B超檢查可幫助排除先天性腎發育不全多囊腎和尿路梗阻性疾病。
6.腎穿刺活檢
根據其病理類型不同,可見相應的病理改變。

慢性腎小球腎炎診斷

凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達一年以上,無論有無腎功能損害均應考慮此病,在除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎後,臨床上可診斷為慢性腎炎。

慢性腎小球腎炎鑒別診斷

1.繼發性腎小球疾病
如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎糖尿病腎病等,依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查,一般不難鑒別。
2. AIport綜合徵
常起病於青少年,患者有眼(球型晶狀體等)、耳(神經性耳聾)、腎(血尿,輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害)異常,並有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。
3.其他原發性腎小球病
(1)癥狀性血尿和/或蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎:尿蛋白<1g/d,無水腫、高血壓和腎功能減退。
(2)急性腎炎:有的慢性腎炎起病時較急,很像急性腎炎,但大多沒有急性腎炎的特征表現:前驅感染距腎炎1~3周、一過性補體C3下降、自愈傾向,有助於鑒別。
4.原發性高血壓腎損害
呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發性高血壓繼發腎損害(即良性小動脈性腎硬化症)鑒別,後者先有較長期高血壓,其後再出現腎損害,尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿,可有鏡下血尿及管型),常有高血壓的其他靶器官(心、腦)併發症。
5.慢性腎盂腎炎
多有反覆發作的泌尿系感染史、並有影像學及腎功能異常者,尿沉渣中常有白細胞,尿細菌學檢查陽性可資區別。

慢性腎小球腎炎治療

應以防止或延緩腎功能惡化、防治嚴重合併症為主要目的。可採用下列綜合治療措施。
1.積極控制高血壓和減少尿蛋白
高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素,積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個重要的環節。慢性腎炎常有鈉水瀦留引起容量依賴性高血壓,故高血壓患者應限鹽(NaCl<6g/d);可選用噻嗪類利尿劑,如氫氯噻嗪。Ccr<30ml/min時,噻嗪類無效應改用袢利尿劑,但一般不宜過多、長久使用。ACEI或ARB除具有降低血壓作用外,還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用,為慢性腎炎治療高血壓和/或減少尿蛋白的首選藥物。通常要達到減少尿蛋白的目的,應用劑量常需高於常規的降壓劑量。腎功能不全患者應用ACEI或ARB要防止高血鉀,血肌酐大於264μmol/L(3mg/d1)時務必嚴密監測血肌酐、血鉀,防止副作用發生。此外,還可聯合或選用β受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑等。
2.限制食物中蛋白及磷入量
腎功能不全氮質血症患者應限制蛋白及磷的入量,採用優質低蛋白飲食或加用必需氨基酸或α-酮酸。
3.糖皮質激素和細胞毒藥物
鑒於慢性腎炎包括多種疾病,故此類藥物是否應用,宜區別對待。但患者腎功能正常或僅輕度受損,腎臟體積正常,病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等),尿蛋白較多,如無禁忌者可試用,無效者逐步撤去。
4.抗凝、纖溶及抗血小板解聚藥物
此類藥物可抑制纖維蛋白形成、血小板聚集,降低補體活性,但療效不肯定。
5.避免加重腎臟損害的因素
避免感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等)等可能導致腎功能惡化的因素。