盆腔臟器脫垂

盆腔臟器脫垂概述

盆腔臟器脫垂(POP)是一類由各種原因導致的盆底支持組織薄弱,造成盆腔器官下降移位引發器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀,伴或不伴有排尿、排便異常,外陰部出血、炎症等,程度不等地影響患者的生活質量。

盆腔臟器脫垂病因

女性盆底由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成,有尿道、陰道和直腸穿出,盆底組織對保持子宮、膀胱、直腸等盆腔器官位於正常位置起重要作用。盆底肌肉和筋膜組織的薄弱將導致盆腔臟器脫垂。
影響盆底組織的因素包括:
1.易感因素
性別,種族,解剖,文化、環境等;
2.誘發因素
分娩、神經損傷、肌肉損傷輻射、組織裂傷、根治性手術等;
3.促發因素
便秘、職業、慢性咳嗽、娛樂、吸煙、肥胖、手術、絕經、肺部疾病、月經周期、感染、藥物等;
4.失代償因素
年齡、痴獃、體弱等。
以上多種因素均可導致盆底支持薄弱。其中,最常見的發病原因有:陰道分娩損傷和絕經後的盆底組織退化性改變和存在有腹壓增高的疾病,如:肥胖、長期便秘、慢性咳嗽等。分娩過程中可導致軟產道及其周圍的盆底組織擴張,肌纖維拉長甚至撕裂,盆底神經的損傷,若產後過早參加體力勞動,將影響盆底組織張力的恢復。在上個世紀20~40年代,發病主要為年輕產後的病人和多產的老年人,現在產科技術提高,由產傷造成的盆底功能障礙已明顯減少。然而,隨著社會人口的老齡化,絕經後雌激素水平下降,盆底肌肉韌帶組織支持力下降,使得POP仍然是中老年婦女的常見病,嚴重地影響婦女的健康和生活質量。

盆腔臟器脫垂分類

女性盆腔器官脫垂通常根據發生不同的部位分為陰道前壁膨出子宮脫垂、陰道頂脫垂、腸疝和陰道後壁膨出。多部位脫垂經常同時存在。
近代又將女性盆腔分為前、中、後3個區域,因此盆腔臟器脫垂有被分為:
前盆腔缺陷:包括膀胱及陰道前壁膨出以及尿失禁
中盆腔缺陷:包括子宮及陰道穹隆脫垂(切除子宮者);
後盆腔缺陷:包括陰道後壁及直腸膨出,可同時合併有腸疝。

盆腔臟器脫垂臨床表現

輕症患者一般無不適,重症患者可自覺有陰道塊狀物脫出,有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感,站立過久或勞累後癥狀明顯,卧床休息後癥狀減輕,還可伴有排便、排尿困難。暴露在外的宮頸或陰道壁長期與衣褲摩擦,可導致局部宮頸或陰道壁出現潰瘍、出血等,繼發感染後還會有膿性分泌物。子宮脫出很少影響月經,甚至不影響受孕、妊娠及分娩。陰道前壁膨出者可有排尿障礙,如尿不盡感、尿瀦留、尿失禁等,有時需將陰道前壁向上抬起方能排尿。陰道後壁膨出可伴有排便困難,有時需用手指推壓膨出的陰道後壁方能排出糞便。
盆腔臟器脫垂常為多部位同時存在,如子宮脫垂常伴有陰道前後壁膨出,陰道黏膜增厚角化,宮頸肥大並延長。陰道前壁呈球形膨出,膨出膀胱柔軟,陰道黏膜皺襞消失。陰道後壁膨出時,多伴有陳舊性會陰裂傷,肛門指診時可觸及向陰道內凸出的直腸。

盆腔臟器脫垂檢查

1.肛門指診
可觸及向陰道內凸出的直腸。
2.體格檢查
檢查時需囑咐患者向下屏氣或加腹壓,判斷脫垂的嚴重程度,並予以分度,同時註意有無潰瘍存在。
3.超聲檢查
排除子宮及卵巢病變。
4.宮頸液基薄層細胞學檢測
排除宮頸病變。

盆腔臟器脫垂診斷

根據病史以及體格檢查,盆腔臟器脫垂疾患很容易得到確診。檢查時需囑咐患者向下屏氣或加腹壓,判斷脫垂的最重程度,並予以分度,同時註意有無潰瘍存在。

盆腔臟器脫垂鑒別診斷

1.尿道腫瘤
女性尿道腫瘤常合併有泌尿系癥狀,如尿頻、尿急、血尿等,多存在尿線改變,查體可見腫物位於尿道內或尿道口周圍,陰道前壁可由於腫瘤生長略向後凸,陰道後壁及子宮頸位置正常,尿道鏡及膀胱鏡可明確腫物來源。
2.陰道壁腫瘤
可發生於陰道不同位置,表現為局部凸起,腫瘤多為實性,不易推動,不易變形,除腫瘤所在部位外,其他部位陰道壁及宮頸位置正常。
3.子宮內翻
指子宮底部向宮腔內陷入,甚至自宮頸翻出的病變,這是一種分娩期少見而嚴重的併發症,多數發生在第3產程。
4.子宮黏膜下肌瘤
主要是脫出於宮頸口外甚至陰道口的黏膜下肌瘤容易和子宮脫垂混淆。子宮黏膜下肌瘤的患者多有月經過多病史,腫物為實性、紅色、質地韌,有蒂部與宮腔內相連,蒂部四周可觸及宮頸。

盆腔臟器脫垂治療

1.非手術治療
對於存在輕度脫垂的無自覺癥狀(Ⅰ和Ⅱ期,尤其是脫垂下降點位於處女膜之上),且無特殊癥狀的患者,可以選擇觀察。POP患者常規註意事項:一旦診斷盆腔臟器脫垂,需要儘量避免提重物,避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹壓的情況。推薦肥胖患者適當減肥;便秘患者行為訓練,改善排便習慣,例如定時排便,飲食調節(增加食物纖維),使用緩瀉劑或灌腸劑避免用力排便。有尿失禁癥狀者可行行為調節(定時排尿等)、盆底肌訓練和藥物治療。
(1)盆底功能鍛煉  盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾鍛煉:是迄今為止最簡單、易行、安全有效的盆底康復方法。它是指導患者自主反覆進行收縮肛門及陰道的動作,每次收縮3秒後放鬆,連續15~30分鐘,每日進行2~3組鍛煉,4~6周為1個療程,但一定要註意不要同時收縮腹肌及大腿肌肉。正確的鍛煉方法可以加強薄弱的盆底肌肉組織力量,增強盆底支持力,改善並預防早期脫垂的進一步發展。盆底功能鍛煉還可以輔以生物反饋治療或電刺激等盆底功能鍛煉方法,增強盆底功能鍛煉效果。
(2)子宮托治療  子宮托是一種古老的治療盆腔臟器脫垂的保守治療方法。對於脫垂導致患者有不適癥狀、要求治療的中重度盆底缺陷患者可以使用子宮托。目前,也是惟一特異的POP非手術治療方法,尤其適用於年齡大、有嚴重內科合併症不能耐受手術,或對手術治療有顧慮而不願接受手術治療的患者。目前國外將其作為盆腔臟器脫垂的一線治療方案,也可為術前的輔助治療手段。醫生會根據患者的具體情況選擇子宮托的形狀和大小,並指導患者或家人學會安放。
2.手術治療
手術治療是重度脫垂的主要治療手段。有統計表明大約有11%的女性在一生中需要經歷脫垂手術治療,其中大約有30%的患者在首次手術後的4年中需要再次手術治療。根據患者的具體病情,包括年齡、脫垂的嚴重程度、全身狀況,既往手術史、提出可採用的的手術方式,由患者及家屬協商來共同決定治療方案。

盆腔臟器脫垂預後

通過女性盆底功能障礙性疾病的綜合治療,多數患者取得良好的治療效果,達到較高的臨床客觀和主觀治愈率。目前常用的盆底重建手術其術後疾病複發率在10%以內。

盆腔臟器脫垂預防

盆底功能障礙性疾病是一種退行性疾患,應做到預防為主,防治結合。
1.青年時期
做好計劃生育,避免多產;加強孕期產褥期保健,定期做產前檢查,孕期註意勞動保護,尤其懷孕晚期,應適當休息,不要參加過重體力勞動。用新法接生,及時處理滯產,難產,減少盆底損傷;產後註意休息,增加營養,做產後體操,做腹肌和提肛肌收縮鍛煉。早下床活動,但不宜做過多過重的體力勞動,也應避免久站、久坐、久蹲。
2.中老年時期
從中年開始做盆底肌鍛煉,及時治療便秘、慢性咳嗽,適當控制體重,應儘量減少提重物和增加腹壓的鍛煉項目。
參考資料:
1.北京大學盆腔器官脫垂診療指南(草案),中國婦產科臨床雜誌,2012,13(2):155-157
2.韓勁松,張坤,朱馥麗,等.經陰道網片植入手術治療盆腔器官脫垂的臨床分析:中華婦產科雜誌,2011:46(2):101-104.
3.韓勁松.盆底重建手術中傳統術式與新術式應用比較:中國實用婦科與產科雜誌,2011:27(1):5-8.