小兒兒腦挫裂傷

小兒兒腦挫裂傷概述

腦挫裂傷是嚴重的閉合性顱腦損傷導致腦組織在顱腔內滑動和碰撞,腦組織的變形和剪切應力作用而使腦組織錶面出現挫傷及點狀出血,損傷嚴重時可造成腦灰白質的撕裂,形成腦裂傷。腦挫裂傷在嬰幼兒少見,卻多發生在顱腦已基本發育成熟的大齡兒童中,主要是因為嬰幼兒的顱骨柔韌、彈性好可緩衝外界的衝擊力,蛛網膜下腔狹窄限制腦組織的劇烈移動,前中顱窩底光滑,對腦組織的碰撞力較輕。

小兒兒腦挫裂傷病因

損傷多發生在暴力直接作用部位和對沖部位,以前顱窩底、眶頂和顳葉前端多見,如墜落、撞擊、打擊等。

小兒兒腦挫裂傷臨床表現

1.意識障礙
腦挫裂傷除了大腦皮質的瀰漫性挫傷以外,多合併有腦乾網狀結構的損傷,因此意識障礙是其最突出的臨床表現之一,傷後多立即昏迷,由於損傷的程度和部位不同,昏迷的時間由數分鐘至數小時,數天或遷延性昏迷。
2.局竈性神經損傷癥狀
依挫裂傷所在的部位不同表現各異,當損傷位於額顳葉前端時,可無局竈性神經功能的缺失;若是皮質功能區受損,多於傷後立即出現相應肢体的癱瘓,偏身感覺障礙失語偏盲等。
3.頭痛
腦挫裂傷造成的蛛網膜下腔出血,腦水腫及腦腫脹均可引起嚴重的頭痛,性質多為脹痛或跳痛,患兒不能表述疼痛時,多表現為哭鬧、煩躁、易激惹等。
4.癲癇發作
小兒多在挫裂傷早期發生癲癇,一般於傷後數小時或數天內頻繁發作,以大發作和局限性發作為主,主要是原因兒童腦皮質的抑制功能發育不完善,對損傷較敏感。
5.噁心、嘔吐
腦挫裂傷時蛛網膜下腔出血的刺激,顱內壓的變化,腦脊液對四腦室底的衝擊均可引起延髓嘔吐中樞的興奮,導致傷後立即出現頻繁的噴射性嘔吐,在小兒尤為常見,昏迷的患兒可因誤吸引起窒息或吸入性肺炎,頻繁的嘔吐還可造成患兒嚴重的脫水和電解質紊亂
6.腦膜刺激癥狀
挫裂傷導致的蛛網膜下腔出血刺激硬膜,使患兒出現頸項強直,屈腿伸直試驗陽性等腦膜激惹症。
7.其他
在小兒腦挫裂傷時,體溫升高也是常見的癥狀之一,這與小兒下丘腦體溫調節中樞不穩定,對損傷較為敏感及血性腦脊液刺激有關。

小兒兒腦挫裂傷檢查

1.腰椎穿刺檢查
因有蛛網膜下腔出血,腦脊液通常呈均勻血性;腰穿還可測定顱內壓及引流血性腦脊液,但對有顱高壓的患者應列為禁忌。
2.顱骨X線平片
有助於發現顱骨骨折,對瞭解致傷機制和判斷傷情也有一定作用。
3.CT
典型表現為低密度腦水腫區內出現多發散在的斑點狀高密度小的出血竈,部分可融合形成小的腦內血塊,周圍水腫帶明顯,CT不但能對腦挫裂傷的部位,程度及有無繼發損傷做出精確判斷,還可根據中線結構的移位及腦室的大小,形態對顱內壓等高低做出間接估計,短期CT複查還有助於觀察腦水腫的演變或遲發性血腫的發生,因此是腦挫裂傷的首選輔助檢查。
4.MRI
一般不作為急性顱腦損傷首選檢查,但MRI對腦乾中微小的挫傷,瀰漫性軸索損傷及早期的梗死竈顯示優於CT檢查。

小兒兒腦挫裂傷診斷

嚴重的閉合性顱腦損傷,傷後意識障礙深,持續時間較長,出現頭痛,頻繁的嘔吐,並伴有局竈性神經功能障礙和腦膜刺激癥狀,腰穿有血性腦脊液即可確診腦挫裂傷,但常常需要結合CT等輔助檢查來排除顱內血腫

小兒兒腦挫裂傷治療

對腦挫裂傷的治療分為非手術治療和手術治療兩類,根據患兒腦挫裂傷的程度,患兒的一般狀況及是否合併繼發性腦損害,採取不同的治療措施。
1.非手術治療
目的是儘量減輕腦挫裂傷後機體的一系列病理生理變化對腦損害的加重;嚴密觀察病情變化,預防遲發性顱內血腫;改善機體內環境,促進神經功能的恢復。
對於輕型和中型腦挫裂傷的患兒,治療主要是對症處理,密切觀察生命體徵和神經反射的變化,防治腦腫脹及水腫,及時根據病情變化複查CT,除外遲發性血腫形成。對延遲性昏迷的病兒,除了以上的措施外,應保持呼吸道的通暢,必要時應及早氣管切開,同時加強營養支持治療,防治水電解質平衡的紊亂。對於腦挫裂傷造成的中樞性高熱,癲癇持續發作,頭痛引發的躁動不安必須給予及時處理,臨床上可採取冬眠亞低溫治療,幫助患兒度過外傷後早期腦水腫階段,對於有顱內壓增高的患兒,有條件時應當進行顱內壓監測,並常規行激素及脫水治療,當病情較平穩時,可採取促進神經功能恢復治療,如應用胞磷膽鹼來促進腦細胞的複蘇,調節下丘腦功能及改善腦乾網狀結構的功能;應用三磷腺苷(ATP),輔酶A,精氨酸和谷氨酸來供給腦細胞能量及核糖,核酸合成的原料和輔酶,以改善腦細胞的代謝,促進其活化,腦蛋白水解物(腦活素)對損傷腦細胞的恢復也有幫助,慢性期可高壓氧治療對改善神經系統癥狀有良好作用。
2.手術治療
對於腦組織挫裂傷嚴重,因挫碎的腦組織腫脹水腫導致進行性顱內壓增高,一般降低顱壓的措施無效時;或出現遲發性腦內血腫和繼發性腦損傷已有腦疝的前期徵兆時,應緊急手術開顱清除糜爛腫脹的腦組織,行內外減壓術,但是,對兒童實行去骨片減壓時要慎重,特別是嬰幼兒,術中多採用內減壓或骨瓣漂浮來達到緩解顱壓增高的作用。

小兒兒腦挫裂傷預後

如果治療及時得當,多數腦挫裂傷的患兒預後良好,小兒腦組織雖然對損傷的反應較重,但其對挫裂傷的承受能力也較大,代償能力強,因此傷後恢復較快,後遺症較成人少得多,極少數患兒可遺留有外傷性癲癇,肢体的輕癱等。