澱粉樣變心肌病

澱粉樣變心肌病概述

澱粉樣變心肌病是一種心肌功能紊亂的疾病,在心肌組織內沉積有能被蘇木紫-伊紅均勻染色的澱粉樣蛋白質。臨床一般分為原發性和繼發性:發生於結核、類風濕性關節炎潰瘍性結腸炎慢性骨髓炎、慢性化膿性和消耗性疾患等,或發生於多發性骨髓瘤者均稱為繼發性澱粉樣變。如無以上病因,則為原發性澱粉樣變,多與遺傳有關。

澱粉樣變心肌病病因

澱粉樣變性系指組織內積聚大量具糖蛋白性質的纖維物質,其主要蛋白成分為免疫性輕鏈蛋白(AC)、非免疫性澱粉蛋白(AA)、類降鈣素蛋白(AEI)以及老年性澱粉樣變的血漿前蛋白(SA)等4種。
1.AC致澱粉樣變性
為目前臨床最常見的澱粉樣變性,多見於原發性、系統性澱粉樣變性,系免疫球蛋白降解缺陷或合成缺陷所致。此類澱粉樣物質為異常克隆的β細胞所分泌;主要累及心臟、胃腸、肌肉和皮膚。此外,肝、脾、腎以及狀腺亦可受累。
2.AA致澱粉樣變性
臨床稱為繼發性澱粉樣變性,常由結核病、風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、慢性化膿性疾患等慢性感染性疾病導致,系由炎性反應之巨噬細胞吞噬血清AA蛋白,並使之分解所致。主要累及腎、肝、脾和腎上腺等組織。此外,尚與心房黏液瘤形成有關。
3.AEI致澱粉樣變性
多見於甲狀腺髓樣癌。
4.SA致澱粉樣變性
心臟、胰腺、前列腺和大腦為其主要受累部位,尤好發於老年人,故臨床多稱之為老年性系統性澱粉樣變性。

澱粉樣變心肌病臨床表現

1.限制型心肌病
最常見。表現為右心功能不全和周圍性水腫,無夜間陣發性呼吸困難端坐呼吸。由於心室僵硬,可致左心室舒張早期充盈速度減慢。
2.充血性心力衰竭
較常見。常見者有心悸、氣促、兩肺底濕啰音,系由心肌收縮功能減退所致,隨病情加重,心衰癥狀可進行性加重。
3.體位性低血壓
患者可出現此癥狀,多由血管和自主神經澱粉樣變性所致;此外還與心臟和腎上腺澱粉樣變性有關。
4.心律失常
頗常見,病變累及傳導系統者,多表現為束支傳導阻滯高度房室傳導阻滯以及發作性竇性靜止。此外,並可檢獲陣發性室上性心動過速房顫、頻發性室性期前收縮,甚至室性心動過速心室顫動
5.心絞痛
澱粉樣變性累及冠狀動脈者可引起心絞痛。大部分病人胸前導聯出現病理性Q波或過渡區R波遞增不良。
6.體檢
可發現頸靜脈充盈,有庫斯莫爾(Kussmaul)徵,舒張期額外心音。一些病例可有二尖瓣關閉不全心臟雜音

澱粉樣變心肌病檢查

心內膜心肌組織學檢查仍為目前診斷澱粉樣變心肌病的金指標。凡偏光顯微鏡發現剛果紅染色組織特征性綠色雙摺射者即可確診。若遇全身性澱粉樣變,而不適宜實施心肌活檢者,則應酌情行直腸、腎臟以及肝臟等組織學檢查。
1.心電圖
表現有低電壓、ST-T改變、竇性心動過速,心律失常以房室傳導阻滯多見,還可見束支傳導阻滯、過早搏動、心房顫動,偶見Q波或心肌梗死圖形。
2.X線胸片
心包積液時,心臟外形稍增大。
3.超聲心動圖
主要表現:
(1)除左心室內徑正常或偏小外,各心室腔增大;
(2)室間隔及心室壁增厚,且為對稱性;
(3)房室瓣或乳頭肌也可因病變累及而增厚或增粗;
(4)約半數有心包積液;
(5)約92%的病人增厚心肌中可見散在的呈圓形或不規則的強反射小光點,此為本病的特征性表現。
為了能較好地識別這種光點,一般取胸骨旁長軸觀及短軸觀,而不取心尖四腔心觀。現認為這種強反射小光點是由膠質和澱粉樣變組織形成的結節所致。
4.心導管檢查
患澱粉樣變心肌病時,心室舒張壓升高,壓力曲線在舒張早期下降,繼而突然升高,並保持平臺狀,呈平方根號形圖形。
5.磁共振檢查
對診斷全身各組織器官澱粉樣變性極具價值,受累器官信號明顯增高,而皮下脂肪則明顯衰減。

澱粉樣變心肌病診斷

50歲以上患者,有原發性全身性澱粉樣變的臨床表現或其他疾病易致澱粉樣變者,如出現進行性頑固性心力衰竭,X線胸片示心臟並不擴大,超聲心動圖示左心室腔偏小,左心室後壁及心室間隔增厚者,應高度懷疑為澱粉樣變心肌病。確診有賴於心內膜心肌活檢,對無條件做心內膜心肌活檢的病人,直腸黏膜及腎活檢亦有助於明確診斷。

澱粉樣變心肌病治療

1.特殊治療
目前該病尚無特效療法。近年來由於對澱粉樣變性的發病機制有了進一步的瞭解,可有幾種方法治療原發性全身性澱粉樣變和多發性骨髓瘤伴有的澱粉樣變性:
(1)引起澱粉樣變的B細胞疾病可用減低類澱粉物前體(輕鏈)血清濃度的細胞毒製劑,如氧芬胂(苯丙酸氮芥);
(2)類澱粉物前體(輕鏈)的播散可用血漿置換或通過免疫吸附物質體外灌流以阻斷;
(3)澱粉樣物前體進展為原纖維的過程能被某些物質所防止,因為這些物質能幹擾溶酶體對纖維前體的聚集或多肽鏈的攝取或降解;
(4)刺激組織吞噬細胞,加速類澱粉樣物質的降解。對繼發性澱粉樣變性的治療目的是治療引起澱粉樣變性的原發疾病,並結合上述4種方法消除或修飾類澱粉纖維。
血液透析對某些澱粉樣變性可能有效,但對於有心肌澱粉樣變病人不適合。秋水仙鹼干擾溶酶體對纖溶前體的攝取和降解,對澱粉樣變所致的腹痛有效,但對心臟澱粉樣變無效。
在澱粉樣變性中,對糖皮質激素的應用有爭論。糖皮質激素雖能暫時緩解癥狀,但動物實驗表明其有加速類澱粉物沉積的作用。
2.對症治療
洋地黃類製劑對澱粉樣變心肌病的充血性心力衰竭無效,並易發生心律失常和猝死利尿藥的使用要避免脫水和虛脫,並可發生體位性低血壓,應予註意。對房室傳導阻滯者,如有生命危險,應安裝埋藏式起搏器。
3.手術治療
肝臟移植手術能防止疾病的進展,並可能逆轉澱粉樣物質在某些組織中的沉積;但當心肌嚴重浸潤時,肝、心聯合移植是惟一可能有效的方法。