新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸概述

嬰兒膽汁淤積性肝病是指l歲以內嬰兒(包括新生兒)由各種原因引起的肝細胞和(或)毛細膽管分泌功能障礙,或膽管病變導致膽汁排泄減少或缺乏。臨床主要表現為高結合膽紅素血症、糞便顏色改變、膽汁酸增加,可伴或不伴肝大,質地異常,肝功能異常。部分患兒還可伴皮膚瘙癢、營養不良等。此處主要討論的是在出生後3個月內發生的膽汁淤積。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸病因

病因複雜,國內外對病因分類的方法也不完全相同,主要可分為肝細胞損害,肝內膽管及肝外膽管疾病三大類,僅就其中一些主要病因分述於下:
1.肝外膽管疾病
膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽管狹窄、自發性膽管穿孔、膽汁黏稠、膽石症、外源性壓迫等。
2.肝內疾病
(1)與感染有關的膽汁淤積  病毒感染(巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等),弓形蟲感染,梅毒螺旋體感染。細菌感染(大腸桿菌、葡萄球菌等)。
(2)與胃腸道外營養相關的膽汁淤積(PNAC)
(3)毒性作用  藥物(利福平硫唑嘌呤紅黴素、呋喃妥因等)所致的膽汁淤積。
(4)基因、染色體病  21三體綜合徵、18三體綜合徵,Citrin缺乏所致新生兒肝內膽汁淤積症。
(5)代謝性疾病  ①糖代謝障礙,主要是半乳糖血症、遺傳性果糖不耐受症、糖原累積病。②氨基酸代謝障礙,包括酪氨酸血症、高蛋氨酸血症。③脂質代謝障礙,包括膽固醇沉積病、尼曼匹克病、戈謝病。④原發性膽汁酸代謝障礙。⑤過氧化酶體病,包括肝腦腎綜合徵等。⑥內分泌疾病,包括狀腺功能低下、特發性垂體功能減退。⑦其他代謝性疾病,主要有肝豆狀核變性、αl抗胰蛋白酶(αlAT)缺乏症、囊性纖維病、新生兒鐵沉積病、Dubin—Johnson綜合徵、先天性肝纖維化、Nielsen綜合徵,以及進行性家族性肝內膽汁淤積等。
(6)肝內膽管疾病  非癥狀性肝內膽管減少、肝內膽管發育不良或缺如、硬化性膽管炎、郎罕細胞性組織細胞增生症等。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸臨床表現

可有早產、宮內、外生長發育遲緩、喂養困難、嘔吐、生長緩慢及陶土色大便,新生兒期可看到黃疸,但常會延遲到2~3周,尿色暗黃,糞便常呈淡黃色,淺褐黃色,灰色或白色,腸黏膜周圍膽紅素產物滲出常使糞便略帶黃色,可有肝大。體重生長曲線反映重量增加很少,可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的結果,一般在生後2周即可出現黃疸,逐漸加重,但也可晚至2~3個月,常發生食欲低下,吸吮反射減弱,嗜睡,在較輕病例中,生長緩慢可以是惟一的癥狀,偶可見肝功能衰竭血小板減少水腫 (非溶血性水腫)及新生兒出血性疾病

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸檢查

1.生化檢查
膽紅素升高,結合和未結合膽紅素均升高,以結合膽紅素升高為主。血清膽汁酸是診斷膽汁淤積的敏感指標,往往升高。γ-谷氨酸轉酞酶、血清鹼性磷酸酶、5-核苷酸酶等可呈數十倍增高。
2.病原學檢查
包括細菌學培養(血、尿培養),血清特異性抗原抗體測定,必要時進行病毒分離及糞便、腦脊液和骨髓培養。
3.影像學檢查
膽管系統的超聲檢查可用於確定膽總管囊腫是否存在,如發現膽囊缺如或發育不良,應考慮為膽道閉鎖。膽道造影,CT,MRI,十二指腸液引流等檢查也可有助於診斷。
4.肝組織學檢查
經皮肝穿刺所得的肝組織學檢查可區分肝內或肝外膽汁淤積,但不能區分肝組織內的特殊感染原。例外的是巨細胞病毒可在肝細胞膽管上皮細胞胞漿內形成包涵體,以及皰疹病毒的核內嗜酸性包涵體,常見表現為小葉結構紊亂的局竈性壞死,多核巨細胞形成,肝細胞空泡樣變,索樣結構消失,肝細胞內和小管性膽汁淤積可以是持續性的,門脈改變不明顯,但可出現新生結節增生和輕微纖維樣變。
5.其他
(1)全血細胞學計數,凝血酶原時間,空腹血糖,半乳糖,血氨,皮質醇促甲狀腺激素測定等。
(2)疑似遺傳、代謝異常者,可做相應血液或尿液生化、特異性酶學和染色體基因檢測等。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸診斷

常常在新生兒期起病,如果黃疸在出生後2周仍未消退,需要對黃疸原因進一步評估和診斷。根據臨床表現和實驗室檢查即可確診,但須同時明確病因診斷,須詳詢病史,包括母親妊娠史、生產史、喂養史等,詳細體檢,選擇實驗室檢查和輔助檢查,儘早明確病因診斷,再根據病因進行治療。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸鑒別診斷

特別需要鑒別的是膽道閉鎖和新生兒肝炎。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸併發症

常見併發症有肝硬化、肝功能衰竭、出血、多臟器功能損害、門脈高壓綜合徵、瘙癢、脾功能亢進肺炎敗血症等。

新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸治療

1.病因治療
治療原發病針對造成膽汁淤積的病因進行治療。感染所致膽汁淤積,需要針對不同病原進行治療。如對CMV感染患兒可選用更昔洛韋治療。若病原為細菌則可根據細菌培養和藥敏結果給予敏感抗生素治療。對於PNAC患兒應儘早給予胃腸內營養,必要時可給予鼻胃管和鼻空腸管喂養,逐步減少胃腸外營養量,直至停用。中鏈三酰甘油(MCT)或以魚油為基質的脂肪乳劑可減少PNAC的發生。某些代謝病可採用飲食治療,如半乳糖血症,可限食乳製品。藥物引起者,及時停藥。早期診斷、治療常可避免不良後果發生。對未完全明確診斷的患兒,應定期隨訪觀察,以避免不必要的手術,如將新生兒肝炎誤診為膽道閉鎖,則手術可促使肝硬化提早發生。PNAC患兒手術時機的選擇也很重要,過早進行手術會造成肝髒的進一步損害。
2.營養
營養過量與營養不足均對肝臟不利。患兒有脂肪瀉時,飲食中可減少脂肪,如給脫脂奶,加用中鏈三酰甘油。另外也應註意熱卡及蛋白質的充分供給。需預防脂溶性維生素缺乏,具體補充劑量應根據患兒膽汁淤積程度,病程長短及有無維生素缺乏症來確定。水溶性製劑可口服,否則宜採用肌註給藥。膽汁淤積較輕或已緩解的,可改為口服。如有條件可進行血濃度監測,防止過量。
3.對症治療
(1)利膽藥  利膽藥能促進肝細胞分泌和排泄膽汁,增加膽汁在腸道中的排泄,消除臨床癥狀並改善肝功能。如熊去氧膽酸苯巴比妥,考來烯胺,微生態藥物,中藥茵梔黃等,必要時可使用腎上腺皮質激素
(2)促進解毒功能藥物  葡醛內酯谷胱甘肽等。
(3)促進蛋白質合成藥物  人血清白蛋白,支鏈氨基酸等。
4.手術治療
對於內科藥物治療無效的患兒,需外科治療,以減輕癥狀、維持生命。包括部分膽汁外分流術,部分膽汁內轉移術,腹腔鏡探查、膽道造影、膽道沖洗術,經內鏡逆行胰膽管造影等。對於難治性膽汁淤積或有肝衰竭的患兒可考慮肝移植。