肩關節脫位

肩關節脫位概述

肩關節脫位最常見,約占全身關節脫位的50%,這與肩關節的解剖和生理特點有關,如肱骨頭大,關節盂淺而小,關節囊鬆弛,其前下方組織薄弱,關節活動範圍大,遭受外力的機會多等。肩關節脫位多發生在青壯年、男性較多。

肩關節脫位病因

肩關節脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和後脫位。肩關節前脫位者很多見,常因間接暴力所致,如跌倒時上肢外展外旋,手掌或肘部著地,外力沿肱骨縱軸向上衝擊,肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關節囊,向前下脫出,形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下,形成喙突下脫位,如暴力較大,肱 骨頭再向前移致鎖骨下,形成鎖骨下脫位。後脫位很少見,多由於肩關節受到由前向後的暴力作用或在肩關節內收內旋位跌倒時手部著地引起。後脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位,肩關節脫位如在初期治療不當,可發生習慣性脫位。

肩關節脫位臨床表現

1.傷肩腫脹,疼痛,主動和被動活動受限。
2.患肢彈性固定於輕度外展位,常以健手托患臂,頭和軀幹向患側傾斜。
3.肩三角肌塌陷,呈方肩畸形,在腋窩,喙突下或鎖骨下可觸及移位的肱骨頭,關節盂空虛。
4.搭肩試驗陽性,患側手靠胸時,手掌不能搭在對側肩部。

肩關節脫位檢查

    肩關節後脫位時常規肩關節前後位X線攝片報告常為陰性。由於肩峰下型後脫位最為常見,且肩前後位X線攝片時肱骨頭與關節盂及肩峰的大體位 置關係仍存在,故攝片報告常為陰性。但仔細閱片仍可發現以下異常特征:①由於肱骨頭處於強迫內旋位,即使前臂處於中立位,仍可發現肱骨頸“變短”或“消 失”,大、小結節影像重疊;②肱骨頭內緣與肩胛盂前緣的間隙增寬,通常認為其間隙大於6mm,即可診斷為異常;③正常肱骨頭與肩胛盂的橢圓形重疊影消 失;④肱骨頭與肩胛盂的關係不對稱,表現為偏高或偏低,且與盂前緣不平行。
    高度懷疑肩關節後脫位時應加攝腋位片或穿胸側位片,則可發現肱骨頭脫出位於肩胛盂後側。必要時作雙肩CT掃描,即可清楚顯示出肱骨頭關節面朝後,且脫出關節盂後緣;有時可發現肱骨頭凹陷性骨折並與關節盂後緣形成卡壓而影響複位,或關節盂後緣的骨折。

肩關節脫位診斷

1.有肩部或上肢外傷史。
2.根據上述癥狀和體徵。
3.X線攝片可明確脫位類型及有無骨折。

肩關節脫位鑒別診斷

本病需與肩周炎進行鑒別,肩周炎與肩關節脫位均有肩部的劇烈疼痛和肩關節功能明顯受限。但肩周炎是一種慢性的肩部軟組織的退行性炎症,早期以劇烈疼痛為主,中晚期以功能障礙為主。而肩關節脫位則多有急性損傷史,如過力或突發暴力的牽拉及衝撞,跌倒時手掌和肘部著地,由於突然的暴力沿肱骨向上衝擊,使肱骨頭脫離關節盂。
另外,還需對脫位的類型進行鑒別,脫位後根據肱骨頭的位置可分為3型:①盂下型:肱骨頭位於關節盂下方,此類少見;②岡下型:肱骨頭位於肩胛岡下,此類亦少見;③肩峰下型:肱骨頭仍位於肩峰下,但關節面朝後,位於肩胛盂後方,此類最常見。

肩關節脫位治療

1.手法複位
脫位後應儘快複位,選擇適當麻醉(臂叢麻醉或全麻),使肌肉鬆弛並使複位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下進行。習慣性脫位可不用麻醉。複位手法要輕柔,禁用粗暴手法以免發生骨折或損傷神經等附加損傷。常用複位手法有三種。
(1)足蹬法  患者仰卧,術者位於患側,雙手握住患肢腕部,足跟置於患側腋窩,兩手用穩定持續的力量牽引,牽引中足跟向外推擠肱骨頭,同時旋轉,內收上臂即可複位。複位時可聽到響聲。
(2)科氏法  此法在肌肉鬆弛下進行容易成功,切勿用力過猛,防止肱骨頸受到過大的扭轉力而發生骨折。手法步驟:一手握腕部,屈肘到90度,使肱二頭肌鬆弛,另一手握肘部,持續牽引,輕度外展,逐漸將上臂外旋,然後內收使肘部沿胸壁近中線,再內旋上臂,此時即可複位。並可聽到響聲。
(3)牽引推拿法  傷員仰卧,一助手用布單套住胸廓向健側牽拉,第二助手用布單通過腋下套住患肢向外上方牽拉,第三助手握住患肢手腕向下牽引並外旋內收,三方面同時徐徐持續牽引。術者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納複位。二人也可做牽引複位。
複位後肩部即恢復鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭,搭肩試驗變為陰性,X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合併肱骨大結節撕脫骨折,因骨折片與肱骨幹間多有骨膜相連,在多數情況下,肩關節脫位複位後撕脫的大結節骨片也隨之複位。
複位後處理:肩關節前脫位複位後應將患肢保持在內收內旋位置,腋部放棉墊,再用三角巾,繃帶或石膏固定於胸前,3周後開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動,但要防止過度外展、外旋,以防再脫位。後脫位複位後則固定於相反的位置(即外展、外旋和後伸拉)。
2.手術複位
有少數肩關節脫位需要手術複位,其適應證為:肩關節前脫位併發肱二頭肌長頭肌腱向後滑脫阻礙手法複位者;肱骨大結節撕脫骨折,骨折片卡在肱骨頭與關節盂之間影響複位者;合併肱骨外科頸骨折,手法不能整復者;合併喙突、肩峰或肩關節盂骨折,移位明顯者;合併腋部大血管損傷者。
3.陳舊性肩關節脫位的治療
肩關節脫位後超過三周尚未複位者,為陳舊性脫位。關節腔內充滿瘢痕組織,有與周圍組織粘連,周圍的肌肉發生攣縮,合併骨折者形成骨或畸形愈合,這些病理改變都阻礙肱骨頭複位。
陳舊性肩關節脫位的處理:脫位在三個月以內,年輕體壯,脫位的關節仍有一定的活動範圍,X線片無骨質疏鬆和關節內、外骨化者可試行手法複位。複位前,可先行患側尺骨鷹嘴牽引1~2周;如脫位時間短,關節活動障礙輕亦可不作牽引。複位在全麻下進行,先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動,以解除粘連,緩解肌肉痙攣, 便於複位。複位操作採用牽引推拿法或足蹬法,複位後處理與新鮮脫位者相同。必須註意,操作切忌粗暴,以免發生骨折和腋部神經血管損傷。若手法複位失敗,或脫位已超過三個月者,對青壯年傷員,可考慮手術複位。如發現肱骨頭關節面已嚴重破壞,則應考慮作肩關節融合術人工關節置換術。肩關節複位手術後,活動功能常不滿意,對年老患者,不宜手術治療,鼓勵患者加強肩部活動。
4.習慣性肩關節前脫位的治療
習慣性肩關節前脫位多見於青壯年,究其原因,一般認為首次外傷脫位後造成損傷,雖經複位,但未得到適當有效的固定和休息。由於關節囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修複,肱骨頭後外側凹陷骨折變平等病理改變,關節變得鬆弛。以後在輕微外力下或某些動作,如上肢外展外旋和後伸動作時可反覆發生脫位。肩關節習慣性脫位診斷比較容易,X線檢查時,除攝肩部前後位平片外,應另攝上臂60°~70°內旋位的前後X線片,如肱骨頭後側缺損可以明確顯示。