創傷性血胸

創傷性血胸概述

胸膜腔內積血謂之血胸。創傷性血胸的發生率在胸部鈍性傷中占25%~75%,在穿透性傷中占60%~80%。創傷性血胸的治療旨在防治休克,及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防止感染。

創傷性血胸病因

造成血胸的出血來源:①肺組織裂傷出血  由於肺動脈壓力低,僅引起局部肺內血腫,出血多能自行停止。②胸壁血管出血  一般為胸廓內血管或肋間血管損傷,它們來自體循環,壓力高,出血不易自止,往往持續出血需要開胸止血。③心臟、主動脈、腔靜脈以及肺動靜脈主幹出血  則多為急性大出血,常常因搶救不及而致死。

創傷性血胸臨床表現

創傷性血胸的臨床表現取決於出血量和速度,以及伴發損傷的嚴重程度。急性失血可引起循環血容量減少,心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔,引起呼吸和循環功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下,病人無明顯癥狀和體徵。中量血胸積血量500~1500毫升,病人可有內出血的癥狀,如面色蒼白,呼吸困難,脈細而弱,血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱,下胸部叩診濁音,呼吸音明顯減弱。大量血胸積血量在1500毫升以上,病人表現有較嚴重的呼吸與循環功能障礙和休克癥狀,躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱,肋間隙變平,胸壁飽滿,氣管移向對側,叩診為濁實音,呼吸音明顯減弱以至消失。

創傷性血胸檢查

1.X線
小量血胸,X線檢查可見肋膈角變淺,在膈肌頂平面以下;中量血胸X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5釐米;大量血胸X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸。
2.B超
B超檢查可發現胸腔積液並對積液多少進行判斷。
3.胸部CT
可明確有無胸腔積液積氣,有無其他損傷,對複合性損傷尤其有幫助。
4.穿刺抽出血液可明確診斷。

創傷性血胸診斷

根據受傷史,內出血的癥狀、胸腔積液的體徵結合X線胸片的表現,創傷性血胸的臨床診斷一般不困難,但應註意,分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異。
X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影;重症病人只能於卧位進行X線檢查時,小量血胸常被遺漏,中、大量血胸的影像也不典型,判斷難以準確。另外,超聲波檢查可見到液平段,對估計積血量的多少,判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應註意與肺不張膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。

創傷性血胸治療

創傷性血胸的治療旨在防治休克,及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染。小量血胸多能自行吸收,但要連續觀察積血是否有增多的趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對於積血量較多的中量血胸和大量血胸,均應進行胸腔閉式引流術。嚴重者需手術治療,對於中、大量血胸病人以及開胸手術病人,需要常規應用抗生素
1.出血已停止的血胸
(1)小量血胸可觀察,後期可用物理療法促進吸收。
(2)中量血胸可胸腔穿刺或閉式引流,若行胸腔穿刺抽液,穿刺後可在胸腔內註入抗生素防治感染。
(3)大量血胸應及時行胸腔閉式引流,儘快使血及氣排出,肺及時復張。
2.進行性血胸
應在積極輸血、輸液等抗休克處理的同時,立即行剖胸手術止血。根據術中所見對肋間血管或胸廓內血管破裂予以縫扎止血;對肺破裂出血作縫合止血,肺組織損傷嚴重時可行部分切除或肺葉切除術;對破裂的心臟、大血管進行修複。
3.凝固性血胸
可採用鏈激酶尿激酶溶於生理鹽水內,5~10分鐘緩慢註入胸內,8~24小時後將積血抽出。亦可待病情穩定,2周左右剖胸手術或在電視胸腔鏡下施行手術,清除血凝塊及附著在肺錶面之纖維蛋白膜或纖維板,術後鼓勵病人進行呼吸鍛煉,使肺及早膨脹。
4.感染性血胸
應及時放置胸腔閉式引流,排除積膿,並保持引流通暢,必要時可進行雙管對引並沖洗引流胸膜腔(後肋膈角處一根,胸前肺尖部一根)。加強全身抗感染治療,選用大劑量對細菌敏感的抗生素,避免慢性膿胸的形成。若為多房性膿胸或保守治療效果不佳者,應及早行廓清手術。