兒童腎結核

兒童腎結核概述

腎結核是指結核桿菌自肺部或其他器官,經血行播散到腎臟,引起的繼發性感染,是全身結核病的一部分,常累及腎臟、輸尿管、膀胱和生殖系統,統稱泌尿生殖系結核。本病起病緩慢,早期無明顯癥狀,嚴重者以頑固性尿路刺激症為主要臨床表現,兒童少見,男多於女,大約2:1。

兒童腎結核病因

腎結核的主要原發病竈為肺結核,少數來自於骨、關節、腸、淋巴結的結核病竈。偶有從生殖道蔓延到腎臟。肺結核到腎結核的發生,平均間隔為8年。
我國最常見的病原體是人型結核分枝桿菌,其他少見病原體包括牛型結核桿菌及未定型分枝桿菌等。

兒童腎結核臨床表現

臨床癥狀可較為隱匿,但半數多有明顯既往腎外結核感染史,不足10%表現為腎外活動性病竈。
1.尿路刺激癥狀
尿頻最早出現,初發病時尿頻可不伴尿痛,進行性尿頻加劇同時出現尿急、尿痛,嚴重的病例可發生尿失禁排尿困難和夜尿,應用一般抗生素治療無效。
2.血尿膿尿
腎、輸尿管或膀胱結核病變都可導致血尿、膿尿。由膀胱三角區結核性潰瘍所致者,多為終末血尿。全程血尿見於膀胱以上病竈。尿中有大量膿細胞,有時可發現壞死組織。嚴重患者尿液可呈“米湯樣”。
3.腎區疼痛及腫物
腰痛可不明顯,但如輸尿管阻塞可發生鈍痛或絞痛。少數病例由於腎積膿或腎積水可觸及腫塊。
4.全身癥狀
嚴重者或有其他器官結核時,可出現消瘦乏力潮熱盜汗、食欲減退等結核中毒癥狀。雙腎功能嚴重障礙者可出現慢性腎功能不全表現,如水腫貧血少尿無尿

兒童腎結核檢查

1.實驗室檢查
尿常規提示明顯的膿尿;血沉增快,尿普通細菌培養陰性,PPD(++)以上。
2.影像學檢查
(1)B超  提示有腎積水或囊腫樣改變。
(2)靜脈腎盂造影(IVP)  為最重要的診斷手段之一,尤其早期尚未出現常見的蟲蝕樣改變而只是表現為腎盞杯口稍變鈍模糊時,就可能提示了結核的存在。
(3)CT  用於前2項檢查均不能確診時,其診斷符合率高居
首位,可達90%以上。

兒童腎結核診斷

出現尿路感染癥狀,經積極抗生素治療療效不佳,尿培養示結核桿菌,進一步結合影像學、膀胱鏡檢可診斷。如有肺結核史或有密切結核接觸史,未接種過卡介苗者,有助於本病診斷,結合上述臨床表現分析確診。

兒童腎結核治療

1.治療原則
腎結核是全身性疾病,治療方面必須重視以下4條原則:
(1)原發竈治療  即在治療腎結核的同時,還要註意引起腎結核原發病竈的情況。
(2)支持療法  註意加強營養,提高患兒的免疫力與組織修複能力。
(3)內科治療與外科治療  對於嚴重覆雜的腎結核患兒,尤其是發生閉合性腎膿腫、內科治療不能解除的尿路梗阻、或發生嚴重膀胱攣縮者,要內科治療與外科治療相結合。
(4)男性病例治療  因為男性易併發生殖系統結核,所以男性病患藥物治療的療程要比女性長。
2.一般治療
要加強營養、改善生活環境、適當休息、合理的運動、保持良好的心態。
3.藥物治療
不論是否需要手術治療,足夠、規律、全程、聯合地使用抗結核藥物以控制結核的播散。根據精確的細菌學診斷指導用藥,常使用利福平異煙肼乙胺丁醇吡嗪酰胺聯合應用,療程4~6個月。短程療法可減少治療反應(如黃疸、食欲減退、噁心、嘔吐、轉氨酶升高等)。治療結束、半年、1年後均需尿結核桿菌培養檢測,並隨訪腎臟鈣化影像。
4.外科手術 
具有手術指徵的患者,術前、術後給以足量抗結核藥物,根據情況進行腎切除術、部分腎切除術、病竈清除術。
(1)手術方法與指徵  ①腎臟病變切除術  全腎切除術適用於單側腎病變嚴重,而對側無明顯損害者或輕微病變,腎功能仍能維持正常者。一側腎臟病變嚴重,同時有膀胱攣縮及對側腎盂積水,腎功能正常者,仍可先行腎切除,若有腎功能不全,可先做簡單的尿引流手術,使腎功能恢復正常,然後再做腎切除術。對局限於腎臟一部分的病變,且與腎盂相溝通者,藥物治療大多能治愈,極少數病例只需做部分腎切除。②腎病竈清除術  適用於腎結核的閉合性膿腔,目前已被超聲引導下局部穿刺抽吸或藥物灌註替代治療。③糾正上尿路梗阻  經化療梗阻仍持續存在,可行腎盂成形術或輸尿管再植術等。④膀胱攣縮的手術處理  嚴重膀胱攣縮可行腸、盲腸或結腸膀胱成形術。⑤雙腎結核引起終末期腎衰竭  血液凈化或腎移植
(2)手術禁忌證  ①雙腎嚴重病變。②全身情況不良,或有腎外結核仍處於進展期。③單側腎結核可由化療治愈者。

兒童腎結核預後

預後決定於下列幾個因素:①全身情況和泌尿系以外的結核病狀況。②膀胱結核病變的輕重。③對側腎臟病變與功能狀況。④治療時機和治療的正確性。
大多數通過藥物治療多能痊愈,單側病變預後較好,由於耐藥結核桿菌感染逐年增加,仍不容樂觀。近年的報道總病死率為2%~50%。

兒童腎結核預防

1.接種卡介苗:對未感染結核者接種卡介苗,是預防結核病的根本措施。
2.積極治療,防止擴散。
3.加強營養,避免過勞。