創傷性氣胸

創傷性氣胸 概述

創傷氣胸發生率在鈍性傷中占15%~50%,在穿透性傷中占30%~87.6%。多由於肺被肋骨骨折斷端刺破,亦可由於暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷,或因氣道內壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁,傷及肺、支氣管和氣管或食管,亦可引起氣胸,且多為血氣胸或膿氣胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。

創傷性氣胸 病因

本病多由以下原因所致:交通事故;醫源性損傷;墜落傷;刀刺傷;槍傷。

創傷性氣胸 臨床表現

1.閉合性氣胸
根據胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30%以下,病人可無明顯呼吸與循環功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%~50%,而大量氣胸肺萎陷在50%以上,均可出現胸悶、氣急等低氧血症的表現。查體可見氣管向健側偏移,傷側胸部叩診呈鼓音,呼吸音明顯減弱或消失,少部分傷員可出現皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。
2.張力性氣胸
病人常表現有嚴重呼吸困難、發紺,傷側胸部叩診為高度鼓音,聽診呼吸音消失。若用註射器在第2或第3肋間穿刺,針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外,檢查時可發現脈搏細弱,血壓下降,氣管顯著向健側偏移,傷側胸壁飽滿,肋間隙變平,呼吸動度明顯減弱。並可發現胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫,捫之有捻發音,嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。
3.開放性氣胸
開放性氣胸病人常在傷後迅速出現嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數、發紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創口通入胸腔,並可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶-嘶”聲音。傷側叩診鼓音,呼吸音消失,有時可聽到縱隔擺動聲。

創傷性氣胸 檢查

1.胸腹腔穿刺 
如果患者血氣胸和腹膜刺激徵同時存在,則應該及早進行胸腹腔穿刺,胸腹腔穿刺是一種簡便又可靠的診斷方法。
2.X線檢查
是診斷氣胸的重要方法,肺內病變情況以及有無胸膜粘連胸腔積液和縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高,無肺紋理。有時氣胸線不夠明顯,可囑病人呼氣,肺臟體積縮小,密度增高,與外帶積氣透光帶形成對比,有利於發現氣胸。大量氣胸時,肺臟向肺門回縮,外緣呈弧形或分葉狀。
3.CT檢查
胸部鈍性創傷中血胸與氣胸同時存在,基本由於胸部受擠壓及肋骨骨折所引起相應部位肺挫傷及肺破裂所致。橫貫一側或雙側胸腔的氣液平面為其特征表現。
4.B超檢查
在胸部鈍性損傷中比X線更加敏感,在B超下可以看到胸膜的“滑動”,也可以發現有無胸腔積液。

創傷性氣胸 診斷

根據患者的病史,臨床表現,結合X線,必要時輔助CT及B超檢查不難明確診斷。

創傷性氣胸 治療

1.閉合性氣胸
小量閉合性氣胸可自行吸收,不需特別處理。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺,若抽不盡、抽氣不久又達抽氣前的積氣量、另一側亦有氣胸、合併血胸、需行全身麻醉或需用機械通氣等,均應放置胸腔閉式引流。肺功能差者及老年人,以及有其他部位嚴重合併傷者,例如重型顱腦傷和重度休克病人,對閉合性氣胸的處理應持積極態度。治療中警惕發展為張力性氣胸。
2.張力性氣胸
張力性氣胸的急救在於迅速行胸腔排氣解壓。可用大號針頭在鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔,即刻排氣減壓。目前已研製出特製胸腔引流套管針和胸腔閉式引流裝置,封袋消毒,隨時可用。若張力性氣胸系胸壁上較小的穿透性傷口引起,應立即予以封閉、包扎及固定。
疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂,或診斷出食管破裂(口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影),應進行開胸探查手術。縱隔氣腫和皮下氣種一般不需處理,在胸腔排氣解壓後多可停止發展,以後自行吸收。極少數嚴重的縱隔氣腫,尤其偶因胸膜腔黏連而不伴明顯氣胸者,可在胸骨上窩做2~3釐米長的橫切口,逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌,鈍性分離頸部肌肉,直至氣管前筋膜,切口內以紗布條作引流,氣體即可從切口排出。
3.開放性氣胸
儘快封閉胸壁創口,變開放性氣胸為閉合性氣胸。可用大型急救包,多層清潔布塊或厚紗布墊,在傷員深呼氣末敷蓋創口並包扎固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣,但不能往創口內填塞;範圍應超過創緣5釐米以上,包扎固定牢靠。給予輸血、補液和吸氧等治療,糾正呼吸和循環功能紊亂,同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善後,儘早在氣管插管麻醉下進行清創術並安放胸腔閉式引流。若胸壁缺損過大,可用轉移肌瓣和轉移皮瓣來修補。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內臟器的嚴重損傷,應儘早剖胸探查處理。

創傷性氣胸 預防

註意交通安全,避免墜落及刀刺槍擊傷,在醫療過程中註意嚴格掌握手術適應證,避免醫源性氣胸。