胸膜炎

胸膜炎概述

胸膜炎(pleurisy)是指由致病因素(通常為病毒或細菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症,又稱“肋膜炎”。胸腔內可伴液體積聚(滲出性胸膜炎)或無液體積聚(乾性胸膜炎)。炎症控制後,胸膜可恢復至正常,或發生兩層胸膜相互粘連。臨床主要表現為胸痛咳嗽胸悶、氣急,甚則呼吸困難。多見於青年人和兒童。

胸膜炎病因

胸膜炎可由於感染(細菌、病毒、黴菌、阿米巴、肺吸蟲等)和感染因素,如腫瘤、變態反應、化學性和創傷性等多種疾病所引起。細菌感染所致的胸膜炎中,結核菌性胸膜炎最常見。引起胸膜炎的常見疾病:肺炎肺栓塞所致的肺梗死、癌症結核病、類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡、寄生蟲感染(如阿米巴病)、胰腺炎、損傷(如肋骨骨折)、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物(如石棉)、藥物過敏反應(如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪)等。

胸膜炎臨床表現

大多數滲出性胸膜炎是急性起病。主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急,甚則呼吸困難,感染性胸膜炎或胸腔積液繼發感染時,可有惡寒發熱。病情輕者可無癥狀。不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。
胸痛是胸膜炎最常見的癥狀。常突然發生,程度差異較大,可為不明確的不適或嚴重的刺痛,或僅在患者深呼吸或咳嗽時出現,也可持續存在並因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛是由壁層胸膜的炎症引起,出現於正對炎症部位的胸壁。也可表現為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。深呼吸可致疼痛,引起呼吸淺快,患側肌肉運動較對側為弱。若發生大量積聚,可致兩層胸膜相互分離,則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺活動受限,發生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。
結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、乾咳和呼吸困難。胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方,呈銳痛,隨深呼吸或咳嗽而加重。由於胸腔內積液逐漸增多,幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性乾咳,體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促,大量積液壓迫肺、心和縱隔,則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多,呼吸困難越明顯,甚至可有端坐呼吸和發紺。

胸膜炎檢查

1.血常規
白細胞計數正常或早期略增高,很少超12×109/L。血沉增快。
2.痰菌檢查
痰菌陽性。
3.胸液檢查
為滲出性,透明,草黃色,比重大於1.018,利凡他試驗陽性,蛋白定量大於30g/L。
4.胸部X線檢查
中、下肺野大片密度增深陰影,少量積液時僅表現肋膈角變鈍。
5.胸膜活檢
胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外,還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷,雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變,但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變,活檢標本應該做抗酸染色,可多次活檢。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查,結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢,陽性率更高。
6.超聲波檢查
超聲探測胸腔積液的靈敏度高,定位準確,並可估計胸腔積液的深度和積液量,提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別。

胸膜炎診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查,滲出性胸膜炎一般可作出診斷。臨床表現主要是中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施,可對75%的胸液病因作出診。

胸膜炎鑒別診斷

本病應與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑒別。

胸膜炎治療

1.一般治療
滲出性胸膜炎多有發熱,應卧休息,採用患側卧位,使健側肺充分發揮代償作用。加強營養,增進食欲,給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對於高熱患者應物理降溫,必要時給予退熱劑
2.抗生素
抗結核藥物治療適用於結核性(乾性或滲出性)胸膜炎的治療。抗結核治療的原則是早治,藥物要足量和長期用藥。異煙肼、利福平乙胺丁醇鏈黴素交替使用,總計療程6~9月。結核性胸膜炎常採用鏈黴素和異煙肼聯合治療。使用鏈黴素過程中應觀察患者有無口唇麻木、耳鳴耳聾等毒性反應,如出現應立即停藥。鏈黴素所致的聽力障礙是永久性的,必須提高警惕,對兒童用藥更應謹慎。異煙肼殺菌力強,能滲入組織,透過血腦屏障,可氣管內滴入或胸腔內給藥,長期用異煙肼應觀察對肝髒的損害,定期化驗肝功能,及時加用保肝藥物。如出現眩暈失眠驚厥等中樞神經反應,可加用維生素B6對症治療。非結核性胸膜炎應針對原發病(如感染、腫瘤等)選擇相應的藥物治療。化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者用青黴素治療。
3.緩解疼痛
口服阿司匹林、消炎痛,或可待因
4.胸腔穿刺抽液
適用於滲出性胸膜炎胸腔大量積液、縱隔或心臟受壓、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。抽取滲液以緩解癥狀,避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液速度不可過快,首次可抽液400~600ml,以後可逐漸增加,每次抽液量不宜超過1000毫升,以免因胸腔壓力驟減,縱隔移位而引起循環障礙或休克。每周2~3次。
5.激素治療
腎上腺皮質激素與抗結核藥物聯用,適用於急性結核性滲出性胸膜炎,對消除全身毒性癥狀、促進積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用。激素可全身用藥或局部用藥。可口服強的松,待全身癥狀改善,積液明顯吸收時,撤激素要註意逐漸減量,以免出現反跳現象。用藥4~6周。