小兒囊性纖維性變

小兒囊性纖維性變概述

囊性纖維性變(CF)又稱黏滯病或黏液黏稠病,是兒童和成人的一種全身外分泌腺功能紊亂的常染色體隱性遺傳病。本病可累及多系統,主要侵犯呼吸道和消化道,發病率和死亡率最高的是肺部病變。

小兒囊性纖維性變病因

囊性纖維化是常染色體隱性遺傳性疾病,患兒致病基因位於第7對染色體長臂上,一般大於250kb的DNA,該基因為由1480個氨基酸組成的囊性纖維化透膜調節因子的編碼基因。其中一段有缺失而造成在△F508位置上的苯丙氨酸缺失。實際上已知約100多種基因突變可以導致CF的表型。目前已經可以探測雜合子並對△F508缺失的個體進行產前診斷。這種疾病主要累及上皮組織,影響分泌和吸收功能。其中囊性纖維化基因(CFTR)蛋白主要與氯離子轉輸有關,臨床上99%的這種患兒的汗液中氯離子濃度升高,但也有一些學者認為CFTR是一種直接或間接與氯離子通透有關分子。

小兒囊性纖維性變臨床表現

三大臨床特點為瀰漫性慢性阻塞性肺病、胰腺功能不全及汗液中鈉、氯濃度較正常高3~5倍。
1.呼吸道表現
90%以上的患者有上下呼吸道反覆慢性感染,包括慢性支氣管炎肺不張及反覆肺炎。可伴膿胸慢性鼻竇炎支氣管擴張。感染病菌以銅綠假單胞菌和金葡菌多見。
年齡大的患兒可有晨起及活動後咳嗽加重,黏痰多為膿性。一些患兒可長期沒有癥狀或只表現為長期的急性呼吸道感染。毛細支氣管炎常伴有喘息,1歲以內最常見,可出現咳嗽、持續或陣發性喘鳴音及呼吸快速。肺病變進展或反覆加重時,咳嗽持續,痰多、黏稠不易咳出,氣短以及生長髮育落後。由於反覆感染、發熱睡眠不安及食欲減退,患兒日益消瘦。最終可發生肺源性心臟病,因呼吸衰竭引起死亡。
鼻黏膜炎症、水腫以及鼻息肉可造成鼻塞和流涕。急性鼻竇炎不常見,鼻息肉常見於5~20歲的患者。
查體可見桶狀胸、削肩、肋間及鎖骨上凹陷、杵狀指(趾)、唇及指發紺、呼吸急促。聽診有喘鳴音及乾、濕啰音。由於近年來患兒存活率提高及存活年齡增長,氣胸咯血較過去多見。咯血系支氣管肺動脈分流形成動脈瘤破裂所致。
2.消化道表現
新生兒CF中,15%~20%發生胎糞性腸梗阻腹膜炎,表現為腹脹嘔吐和胎便排出延遲。多數患兒有胰腺功能不全癥狀。患兒食欲很好,雖然攝取足量的奶及輔食,體重仍不增長,且常因饑餓而哭鬧。大便次數多、量大,呈顯著脂肪瀉,有臭味。四肢消瘦與脹大的腹呈鮮明對比。常反覆直腸脫垂。新生兒CF患兒可出現淤膽性黃疸肝功能低下,年長患兒可發生肝硬化門脈高壓脾功能亢進。可發生致命性胃腸道出血,胰腺外分泌不足及吸收不良的繼發現象如低蛋白血症、水腫、營養不良貧血、生長發育遲緩脂溶性維生素缺乏症、低脂血症及低膽固醇血症。
3.其他
有2%~3%的患者出現有癥狀的膽管硬化,表現為黃疸、腹水、食管靜脈曲張引起嘔血以及脾功能亢進。除了胰腺外分泌腺功能不足外,還可以有高血糖、糖尿、多尿及體重減輕。性腺發育延遲,平均延遲2年。大約95%的男性因Wolffian管不發育而有無精子症腹股溝疝、陰囊積水及睾丸未降的發生率高於正常人。女性可有宮頸炎。幼兒可因出汗失鹽過多,皮膚上出現“鹽霜”或皮膚有異味。這種患兒可表現為低氯性鹼中毒

小兒囊性纖維性變檢查

1.血氣分析
肺泡-動脈氧分壓差增高,動脈PO2降低及CO2瀦留。
2.汗氯試驗
患者汗液氯化鈉增加。汗液收集方法採用毛果芸香鹼離子透入法最為準確。刺激汗腺後收集汗液(至少需0.1ml~0.5ml)。然後以滴定法測氯,以火焰光度計測鈉及鉀。如可排除腎上腺功能不全,汗氯值<40mmol/L(40mEq/L)為正常;50~60mmol/L(50~60mEq/L)時為可疑;60mmol/L(60mEq/L)或以上時可確診此病,為確診所必需。汗氯>60mmol/L(60mEq/L)為陽性,需兩次汗氯試驗陽性。
3.胰腺功能異常
十二指腸液量少而稠厚,pH降低,碳酸氫離子低下,胰蛋白酶缺乏或僅少量,胰蛋白酶試驗陰性,糜蛋白酶、胰脂酶及澱粉酶均低下。
4.脂肪吸收不良
可用下列方法檢查:
(1)在口服碘油後檢查尿內是否含碘,如未含碘說明脂肪吸收不良。
(2)胡蘿蔔素或維生素A的吸收不良,若口服大量維生素A之後,屢次測定胡蘿蔔素或維生素A,能確定這種病態。
(3)血清膽固醇含量一般比普通人低,也說明脂肪吸收不良。
5.其他的檢查
對下氣道分泌物的細菌培養分離;基因突變的檢測可於產前檢測及新生兒期篩查監測。
6.X線檢查
(1)胸片  早期徵象為兩肺普遍性肺氣腫及瀰漫性肺不張。肺不張為小葉性或大葉性,後者在小嬰兒多見,尤以右上葉更為多見。黏液栓塞的徵象表現為“手指樣”分叉狀陰影,自肺門區向外伸展,多見於肺上葉。反覆感染時往往出現多數肺炎病竈及小膿腫,可一直伸到肺外周部位。支氣管擴張表現為散在性小囊狀影。肺門淋巴結常腫大。晚期出現肺動脈高壓和肺心病,並可反覆發生氣胸。
(2)腹部平片  可見擴張的腸管、液平面及結節影,中下腹可見毛玻璃影。
7.CT檢查
可見支氣管壁增厚、黏液栓塞、局部的含氣過多以及早期支氣管擴張。
8.肺功能
早期肺功能的異常可見肺活量減少,呼氣中段流速降低,反映小氣道阻塞。以後見潮氣量減少,每分通氣量減少,殘氣量及功能殘氣量增加,肺順應性下降,氣道阻力加大。
9.鼻黏膜細胞電位差測定

小兒囊性纖維性變診斷

CF的診斷標準為:
1.家族史。
2.典型肺部病變(慢性阻塞性肺疾患)。
3.胰功能不全。
4.兩次汗試驗陽性[汗氯>60mmol/L(60mEq/L)]、胰腺功能異常、脂肪吸收不良,下呼吸道分泌物的細菌培養分離。
上述至少有2項存在即可診為囊性纖維性變,但汗試驗陽性為確診所必需。新的診斷標準如基因突變的檢測及鼻黏膜細胞電位差測定等。

小兒囊性纖維性變鑒別診斷

本症的肺病變應與哮喘百日咳、慢性支氣管炎或複發性支氣管肺炎金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴張及肺結核等相鑒別。消化道臨床表現應與新生兒腸道閉鎖、小嬰兒牛奶過敏α1-抗胰蛋白酶缺乏症、乳糜瀉及失蛋白性腸病等鑒別。此外,又應與家族性自主神經失調、低丙球蛋白血症等免疫缺陷病及肝硬變相區別。

小兒囊性纖維性變治療

1.肺部病變治療
可採用超聲霧化和支氣管肺灌洗術註入藥物,如乙酰半胱氨酸抗生素,吸入支氣管擴張藥,胸部物理療法及體位引流;也可用支氣管鏡吸引和灌洗,特別是有肺不張和黏液阻塞時;必要時可使用適當的抗生素治療。囊性纖維性肺病變的患者易繼發銅綠假單胞菌感染,可用多價銅綠假單胞菌菌苗進行預防。可用重組去氧核糖核酸酶(DNA酶)霧化吸入使分泌物稀薄,防止黏液栓形成和減少感染。另外還要進行肺部併發症的治療:如肺不張、咯血、氣胸、過敏性曲黴菌病、肥大性肺性骨關節病以及呼吸衰竭、右心衰竭等。
2.消化道病變治療
(1)飲食療法  ①應供應高熱量膳食,比由年齡計算而得的熱量高出30%~50%。②蛋白質應增多,一般每天為6~8g/kg。③脂肪量應略低。④食譜應含單糖如果糖、葡萄糖及蔗糖而不含澱粉。⑤應給多種維生素,特別是大量維生素A每天1萬U,足量複合維生素B及維生素E每天100~200U;2歲以下嬰兒及患兒有凝血酶原時間延長者應用維生素K。⑥為了補足氯化物丟失,應在膳食內補充食鹽。
(2)藥物療法  服胰腺素製劑每天2~5g,其劑量根據身長及體重增加是否滿意。對重症或急性發作者宜給予吸氧。
(3)消化道併發症的治療  包括胎糞性腸梗阻、遠端腸管梗阻綜合徵及其他原因引起的腹痛胃食管反流、直腸脫垂、肝臟疾病胰腺炎、高血糖的治療等。
3.基因治療
最近國外研究將能表達CFTR的正常基因導入氣道以治療CF,目前仍在臨床試驗階段,真正用於治療尚需時間。
4.其他
包括鼻息肉、失鹽及低氯性鹼中毒的治療等。