膝外翻

膝外翻概述

Valgus Knee)俗稱X型腿,是指膝關節向外翻轉,股骨關節面向外傾斜。

膝外翻病因

多種,大部分膝外翻是先天發育不良造成,如果仔細追問患者的病史,多數膝內翻的患者年輕時並沒有內翻,而老年時出現骨性關節病時發生了內翻畸形,這多是由於磨損造成。還有一部分原因是外傷或以前進行過內翻畸形截骨矯形手術造成矯枉過正造成。膝外翻畸形的關節置換在接受膝關節置換術患者中的比例大約占10%,這10%是接受初次置換的膝關節畸形中較難處理的一種。尤其是外翻角度超過15°的中、重度外翻畸形,其手術難度高於膝內翻畸形,術後效果也常不如膝關節內翻畸形的患者。其主要原因為:①內側副韌帶常因外翻而發生拉長或鬆弛,常規的內側入路容易加重內側結構的鬆弛,並且內側入路松解外側結構較困難;②膝外翻多存在不同程度的股骨外髁發育不良,截骨定位困難;③內側入路時,假體安裝後關節囊縫合及軟組織覆蓋不良,容易導致外側緊張及血供窘迫;④術後易發腓總神經麻痹。因此,其手術入路、截骨、軟組織的松解以及假體的選擇至今仍無統一的方式和程序,手術技巧要求很高,不同術者所推薦的手術入路以及與入路相適應的軟組織平衡技術、韌帶松解程序等不盡相同,得到的臨床效果也各異。

膝外翻臨床表現

的成角畸形,站立時雙踝關節不能併攏。膝外翻多數在年輕時期甚至青少年時期就有外翻的表現,磨損可逐漸加重。一側下肢膝外翻者,狀如K字形,又名K形腿。雙側下肢膝外翻者,狀如X字形,又名X型腿。

膝外翻檢查

Х線片可確定外翻畸形的角度及程度。

膝外翻診斷

線檢查等。

膝外翻治療

關節置換手術入路基本上有兩種,髕旁內側入路和髕旁外側入路。髕旁內側入路是通過入路完成關節顯露,再通過外側的軟組織松解完成韌帶的平衡。而髕旁外側入路則是將關節入路及軟組織松解合二為一,關節顯露的過程即為軟組織松解過程。下麵分別予以描述。
1.髕旁內側入路
80年代以前較流行,該入路為膝關節置換經典的手術入路,適用於大多數畸形的全膝關節置換術,其優點是髕骨能順利外翻,提供良好的暴露,手術截骨操作容易掌握。但常規的內側入路不可避免地要松解內側軟組織,使本來已經鬆弛的內側組織更加鬆弛,加大了軟組織平衡的困難。其缺點在於膝關節外側結構暴露受限,尤其在膝外翻的患者中,如果需行外側副韌帶、後外側關節囊及髕骨外側支持帶松解時,外側結構暴露困難。如果截骨後再行外側支持帶松解,則會再次破壞髕骨外側的血運(內側血運在切開內側關節囊時已破壞),從而導致髕骨缺血及骨折等併發症發生。
2.髕旁外側入路
80年代以後,國外有人開始對膝外翻的關節置換嘗試使用髕旁外側入路。其優點是將關節入路及軟組織松解合二為一,減少了對髕骨血運的不利影響,同時外側麵皮瓣較窄,可直接進入膝關節外側室,此處也是膝外翻進行韌帶平衡時最常涉及的部位。同時,由於膝外翻導致外側的髂脛束緊張,外側入路可同時松解髂脛束,矯正伸直位的外翻畸形。這項技術取得了令人振奮的臨床效果。
近幾年,國內外許多學者對兩種入路進行了臨床對照,並對髕旁外側入路進行了多種改進,以求其實用和簡化,多數文獻認為外側入路效果優於內側入路。其優點如下:①首先進行髂脛束的松解,矯正最初15°的伸直位外翻;②“Z”字成形方法切開關節囊,並保留髕前脂肪墊為術後關節囊的關閉及縫合奠定了基礎;③外側結構顯露充分,髕骨外翻前即可行脛骨和股骨側的外側副韌帶及腘肌腱的松解;④為解決髕骨內翻暴露困難,術中採用髕骨內側脫位。
對於假體選擇,不外以下三種:保留後交叉韌帶(PCL)、後穩定及鉸鏈關節。對於膝外翻而言,三種假體的選擇與內翻或無畸形的關節置換相比尚有細微差別。膝外翻最常見的病理變化不僅是外側結構的攣縮,更重要的是內側結構的拉伸和鬆弛。因此,選擇假體時,一定要評價內側副韌帶的穩定性如何。如果穩定性良好,成為固定性膝外翻,內側副韌帶的功能是完整的,那麼此時選擇非限制型假體和後穩定型假體均能得到良好的效果。而如果內側副韌帶有鬆弛時,PCL保留型假體可能是更好的選擇。這是由於:就前後交叉韌帶而言,PCL起自股骨內髁,基本上屬於內側的穩定結構。而前交叉韌帶(ACL)起自股骨外髁,屬於外側穩定結構。如果外翻導致內側副韌帶輕度拉伸,則保留PCL則可加強內側的穩定性,彌補內側副韌帶功能不全的缺陷,增強置換術後膝關節的穩定性。但如果內側副韌帶嚴重拉伸或潰損,穩定性大部喪失時,則PCL的保留仍不足以維持關節的穩定性。此時需要採用限制性更高的假體進行置換,如旋轉鉸鏈型假體或具有內外側穩定性的假體,單純的後穩定型假體恐難維持術後膝關節的穩定性。
還有一點需要指出的是,膝外翻患者大多存在嚴重的外髁發育不良,尤其是股骨遠端關節面缺損嚴重,如果缺損超過1cm,則需要考慮使用帶股骨柄的假體或使用外髁金屬墊片等方法來獲得假體的穩固固定。