小兒α-地中海貧血

小兒α-地中海貧血概述

地中海貧血 (簡稱地貧)又稱海洋性貧血(thalassemia),它是一組由於遺傳性的原因,導致構成血紅蛋白的珠蛋白鏈的合成受到部分或完全抑制而引起的溶血性疾病。地中海貧血中最常見的類型是α地中海貧血和β地中海貧血。α地中海貧血是由於構成血紅蛋白的α珠蛋白基因的缺失或功能缺陷而導致α珠蛋白鏈合成障礙所引起的一組溶血性貧血。α地中海貧血主要分佈於東南亞,特別是泰國以及意大利、希腊等地中海地區,在我國僅限於西南和華南一帶。

小兒α-地中海貧血病因

屬常染色體不完全顯性遺傳。人類α珠蛋白基因簇位於16號染色體,每條染色體各有兩個α珠蛋白基因,大多數α地中海貧血是由於α珠蛋白基因缺失,少數是由於基因點突變造成。一條染色體上只有一個α珠蛋白基因缺失會引起α珠蛋白鏈合成部分受抑制,稱為α+缺失,一條染色體上兩個α珠蛋白基因全部缺失會引起α珠蛋白鏈不能合成,稱為α0缺失。正常的基因型簡寫為aa/aa,代表兩條染色體都具有兩個α珠蛋白基因,靜止型患者有一個基因缺失,基因型為α+/aa,α/β鏈合成比約0.9,標準型有兩個基因缺失:α+/α+或者α0/aa,α/β鏈合成比約0.6,血紅蛋白H病有3個基因缺失:α+/α0,α/β鏈合成比0.3~0.6,重型4個基因全缺失:α0/α0,無α鏈合成。

小兒α-地中海貧血臨床表現

1.靜止型和標準型(輕型)
患兒無癥狀。
2.HbH病(中間型)
此型臨床表現差異較大,出現貧血的時間和貧血輕重不一。患兒出生時無明顯癥狀,大多在嬰兒期以後逐漸出現貧血、疲乏無力、肝脾大、輕度黃疸;年齡較大患兒可出現類似重型β地貧的特殊面容:頭顱大、額部突起、顴高、鼻梁低陷,眼距增寬,眼瞼水腫。。合併呼吸道感染或服用氧化性藥物、抗瘧藥物等可誘發急性溶血而加重貧血,甚至發生溶血危象。
3. Hb Bart胎兒水腫綜合徵(重型)
α地中海貧血中最嚴重類型。胎兒常於妊娠30~40周時宮內死亡或娩出後數小時內死亡,胎兒呈重度貧血、黃疽、全身水腫肝脾腫大腹水、胸水。胎盤巨大且質脆。

小兒α-地中海貧血檢查

地貧篩查通常包括:紅細胞滲透脆性、血紅蛋白電泳(HbA2、HbF等含量)。紅細胞體積亦能提示地貧:標準型和HbH病的紅細胞體積低於才正常,但靜止型的紅細胞體積正常無法識別。
地貧基因分析可檢測到絕大多數的地貧異常基因型。我國常見的α地中海貧血基因型包括3種缺失類型:--SEA/αα、-α3.7/αα、-α4.2/αα,3種非缺失類型:ααQS/αα、ααCS/αα、ααWS/αα,1種少見的缺失類型--THA1/αα。

小兒α-地中海貧血診斷

根據臨床表現和血液檢查特別是紅細胞滲透脆性減低、紅細胞有H包涵體增多、HbH、Hb Bart含量增多、HbA2、HbF含量減少及家系調查可確診,有條件者可進一步作肽鏈分析或基因診斷。

小兒α-地中海貧血鑒別診斷

1.血紅蛋白H病
本病須與β地貧、紅細胞GbPD缺陷症、黃疸型病毒型肝炎、HS鑒別。
2.Hb Bart胎兒水腫綜合徵
與新生兒同族免疫性溶血所致胎兒水腫鑒別,臨床特征肝腫大比脾腫大明顯,特征性紅細胞形態及Hb電泳主要Hb為Hb Bart,以此即可鑒別。
3.缺鐵性貧血
小兒地貧常合併缺鐵性貧血,都表現為小細胞低色素性貧血,血清鐵蛋白可確定缺鐵,地貧常需要進行基因分析來識別。
4.遺傳性球形細胞增多症

小兒α-地中海貧血併發症

可併發嚴重的慢性溶血性貧血,可發生溶血危象,重度貧血,骨骼改變,有庫氏面容,脾腫大明顯,需依靠輸血維持生命。黃疸、感染和(或)藥物可加重溶血,可合併膽石,有高間接膽紅素血症,重症胎兒可死於宮內或娩出後短期內死亡。全身重度水腫,腹水等。生長髮育停滯,常併發支氣管炎肺炎,併發含鐵血黃素沉著症,造成臟器損害,併發心力衰竭肝纖維化肝衰竭等。

小兒α-地中海貧血治療

1.治療原則
輕型地中海貧血不需治療;中間型α地中海貧血應避免感染和用過氧化性藥物,中度貧血伴脾腫大者可做切脾手術。造血乾細胞移植(包括骨髓、外周血、臍血)是根治本病的惟一臨床方法,有條件者應爭取盡進行。
2.輸濃縮紅細胞
(1)低量輸血  單純的輸血或輸紅細胞最終導致血色病。中等量輸血療法,使血紅蛋白維持在60~70g/L。實踐證明,這種輸血方法雖然使重型患者有望擺脫近期死亡的威脅,但患者的生存質量隨年齡增長越來越差。相當一部分患者於第2個10年內因臟器功能衰竭而死亡。
(2)高量輸血  高量輸濃縮紅細胞的優點:①糾正機體缺氧;②減少腸道吸收鐵;③抑制脾腫大;④糾正患兒生長髮育緩慢。方法是先反覆輸濃縮紅細胞,使患兒血紅蛋白含量達120~140g/L,然後每隔3~4周Hb≤80~90g/L時輸註濃縮紅細胞10~15ml/kg,使Hb含量維持在100g/L以上。
3.鐵螯合劑
因長期高量輸血、骨髓紅細胞造血旺盛、“無效紅細胞生成”以及胃腸道鐵吸收的增加,常導致體內鐵超負荷易合併血色病,損害心肝、腎及內分泌器官功能,當血清鐵蛋白(SF)>1000μg/L,血清轉鐵蛋白完全飽和開始驅鐵治療。目前臨床廣泛使用的是註射給藥的去鐵胺(得斯芬),也有新型的口服給藥的地拉羅司(恩瑞格)。
4.造血乾細胞移植(HSCT)
HSCT是當前臨床上根治本病的惟一方法。
5.脾切除、大部分脾栓塞術
中間型地中海貧血(HbH病):中度/重度貧血(Hb<80g/L)無黃疸的HbH患病者,行切脾術療效極佳,可使Hb上升至90~110g/L,若術前Hb>80g/L或慢性溶血性黃疸者,切脾常無效。
6.基因治療
從分子水平上糾正致病基因的表達,即基因治療。

小兒α-地中海貧血預後

Hb Bart胎兒水腫綜合徵,常發生早產、死產或生後不久死亡。靜止型、標準型愈後好,HbH病正確處理亦愈後較好。

小兒α-地中海貧血預防

積極開展優生優育工作,以減少/控制“地中海貧血”基因的遺傳。
1.婚前地中海貧血篩查
避免輕型地中海貧血患者聯婚,可明顯降低重型/中間型地貧患者出生的機會。
2.推廣產前診斷技術
對父母雙方或一方地貧基因攜帶者,孕4個月時,通過羊膜腔穿刺,或採集孕婦外周血,獲得胎兒DNA對高危胎兒進行產前診斷,重型/中間型患兒應終止妊娠。