微小病變型腎病

微小病變型腎病概述

微小病變型腎病(MCN)既往稱為類脂性腎病,大多數病人對糖皮質激素治療敏感。本病以光鏡下腎小球基本正常,電鏡下腎小球上皮足突細胞突起融合和消失,無明顯系膜細胞增生、基質增寬和免疫球蛋白沉積為特點。微小病變型腎病臨床常表現為腎病綜合徵,即有大量蛋白尿、低蛋白血症、水腫高脂血症等。MCN是兒童最常見的一種腎小球疾病。MCN對糖皮質激素治療敏感,有易緩解、但易複發的傾向,本病一般預後良好,很少(<5%)發展到終末期腎衰竭

微小病變型腎病流行病學

MCN發病年齡以兒童和青少年多見,常發生於1~6歲兒童,高峰在2歲。本病約占5歲以下兒童原發腎病綜合徵病因的90%,占成人原發性腎病綜合徵的10%~30%,MCN發病率隨年齡增加而降低,但到老年略有上升。

微小病變型腎病病因

MCN可分為原發性和繼發性兩類,原發性病因未明。繼發性病因包括有藥物相關性:非甾體類消炎藥、抗生素利福平氨苄西林頭孢克肟等)、干擾素,金、鋰製劑,甲巰咪唑依那普利等;感染相關性;HIV、格林-巴利(Guillain-Barre)綜合徵、梅毒、寄生蟲(如血吸蟲)等;腫瘤相關性;霍奇金病、非霍金奇病、實體瘤、嗜酸細胞性淋巴瘤(kumara病);過敏相關性:食物、花粉、塵土、昆蟲叮咬等;家族性微小病變型腎病;僅有少數家族聚集的報道,致病基因尚未明確。

微小病變型腎病臨床表現

1.水腫
明顯水腫常為起病首要表現,患兒多為顏面水腫,成人則下肢水腫明顯,陰囊水腫、胸腔積水、腹水現象也常見。出現大量腹水或肺水腫時,病人可出現呼吸困難和呼吸窘迫等癥狀。
2.蛋白尿
大量蛋白尿,常可為高選擇性蛋白尿,以白蛋白為主,尿蛋白每天可多達10g以上。
3.低蛋白血症
血漿白蛋白常明顯下降,個別病人(常見兒童)可達10g/L以下,低蛋白血症與蛋白丟失量密切相關。
4.高血脂
MCN病人可出現脂質代謝紊亂,血漿膽固醇及三酰甘油明顯升高,血清可呈乳糜色,伴隨高脂血症的病人往往有脂質尿。
5.血壓改變
明顯的低蛋白血症、有效循環血容量降低的病人可出現直立性低血壓脈搏細弱等,同時,部分病人可出現暫時性高血壓
6.血尿
約20%病人可出現鏡下血尿。
7.腎臟功能改變
病人腎功能多正常,少數病人因水腫明顯時可伴有腎前性氮質血症,個別病人無明顯誘因可出現較嚴重的急性腎衰竭,稱之為特發性急性腎衰竭。

微小病變型腎病檢查

實驗室檢查
1.低蛋白血症
本病患者血漿白蛋白通常低於25g/L,少數可達10g/L以下,當血漿白蛋白降到20g/L以下時,水腫更明顯,血漿白蛋白的濃度是肝臟合成白蛋白與白蛋白代謝以及從胃腸道中丟失量取得平衡的結果。
2.蛋白尿
尿液檢查,可用試紙法檢測粗略估計尿蛋白的量:(+)相當於30mg/dl,(++)相當於100mg/dl,(+++)相當於300ml/dl,(++++)相當於1000mg/dl。
3.高脂血症和脂尿
MCN複發期可出現高脂血症,病情緩解並停用激素後,高脂血症仍可持續一段時間,血脂可發生一系列紊亂,尿中丟失高密度脂蛋白和性質未明物質以及肝臟門靜脈膠體滲透壓下降,使肝臟合成β脂蛋白增多,導致高脂血症。 
4.其他
水瀦留會造成血鈉濃度降低,長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全也會導致血鈉濃度降低,高脂血症會造成假性低鈉血症
5.腎活檢
(1)光鏡:光鏡下腎小球很少有形態學改變,毛細血管腔可擴大,但無細胞增生,反覆發作病例可有系膜細胞及基質的輕度增加,偶見個別廢用的腎小球,但不伴明顯的腎小管萎縮,間質或血管改變不明顯,腎小管上皮細胞內可見雙摺光的脂肪滴,近曲小管上皮細胞可見空泡樣改變。
(2)電鏡:電鏡下臟層廣泛上皮細胞腫脹,足突失去原有的散在柵形,融合成片狀,濾孔閉塞,伴上皮細胞空泡變性,微絨毛形態,蛋白吸收滴及溶酶體增加,這些改變並非本病所特有,且緩解期可以完全恢復正常,研究證實,皮細胞足突消失或突融合,是本病唯一的腎小球病理改變,這種改變是蛋白質大量濾出造成的。 
(3)免疫熒光:免疫熒光檢查多為陰性,偶見IgG和(或)IgM,IgA,C3沉著,多見於少數系膜擴張,而臨床表明為激素依賴型的患者。

微小病變型腎病診斷和鑒別診斷

MCN是病理學診斷。MCN常有典型腎病綜合徵的臨床表現,即大量尿蛋白(≥3.5g/d),低蛋白血症(≤30g/L),常有高度水腫和高脂血症。病理特點有:光鏡下腎小球基本正常,近曲小管上皮細胞可見脂肪變性;免疫病理檢查陰性;電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突消失,腎小球內無電子緻密物沉積為主要診斷依據。
MCN病人、特別是成人MCN病人務必仔細尋找和排除如藥物性、腫瘤性、感染性和過敏性等原因造成的繼發性微小病變型腎病,才能診斷為原發性MCN。
MCN的明確診斷有賴於腎活檢標本的病理診斷。依據病人臨床表現及實驗室檢查(包括腎病理)結果,MCN診斷並不困難。兒童腎病綜合徵病人可不首先進行腎活檢,即按MCN進行糖皮質激素正規治療,但對於糖皮質激素抵抗、依賴等則應進行腎活檢。在成人腎病綜合徵,MCN並不是主要的病理類型,依據臨床表現無法判斷為MCN,進行腎活檢是必要的。

微小病變型腎病治療

1.一般治療
大量蛋白尿期以卧床休息為主,但應保持適度床邊活動,以防止深靜脈血栓形成。水腫明顯的病人應予以低鹽飲食。
2.利尿治療
對糖皮質激素治療反應差,水腫不能消退者可給予噻嗪類利尿藥,常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),效果不好可加用保鉀利尿藥,如螺內酯(安體舒通)、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿藥,一般用速尿。
3.抗凝治療
血栓、栓塞是腎病綜合徵的常見併發症,當血漿白蛋白<20g/L應常規給予抗凝(如低分子肝素皮下註射或華法林口服)和抗血小板聚集藥物(如雙密達莫或阿司匹林口服)。如證實有血栓栓塞合併症病人應儘快給予抗凝治療(如尿激酶)。
4.急性腎衰竭治療
少數MCN不能找到急性腎衰竭病因,可稱之為MCN合併特發性急性腎衰竭。該類病人若及時給予正確處理,多數病人可望得到完全和較好的恢復。可採取以下措施:①襻利尿劑:對襻利尿劑仍有效者應予以較大劑量,以沖刷阻塞的腎小管管型;②血液透析:利尿無效,並已達到透析指徵者,應給血液透析以維持生命,併在補充血漿製品後適當脫水,以減輕腎間質水腫;③原發病治療:因其病理類型多為微小病變型腎病,應予以積極治療;④鹼化尿液:可口服碳酸氫鈉鹼化尿液,以減少管型形成。
5.特殊治療
(1)糖皮質激素  微小病變型腎病應用糖皮質激素治療絕大多數病人有效且反應快,但隨著病人年齡增加,糖皮質激素的有效性有下降趨勢。糖皮質激素治療MCN有效但易複發,為了減少複發,國內一般採用起始足量、緩慢減藥和較長時間維持的治療方案。近年來國內外也多採用糖皮質激素聯合細胞毒藥物(免疫抑製劑)治療方案。
(2)環磷酰胺(CTX)  可採用口服或靜脈註射治療方法。該類烷化藥可誘導複發性腎病獲得較長時間或完全緩解、並減少複發。要註意和及時治療CTX的副作用,如白細胞總數減少、脫髮、胃腸道反應、出血性膀胱炎、性腺損害等,更要避免大劑量CTX造成性腺毒性,引起男性不育和誘發腫瘤等嚴重的毒副作用。
(3)環孢素A(CsA)  適用於激素依賴型和激素抵抗型病人。
(4)其他免疫抑製劑  嗎替麥考酚酯、他克莫司(FK506)也有治療有效的報道。

微小病變型腎病預後

與腎病綜合徵的其他病理類型相比,預後較好。兒童病人70%以上進入成年後沒有腎功能損傷及尿檢異常,90%以上成人病人可以保持腎功能正常在10年以上。