脊髓灰質炎

脊髓灰質炎概述

脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒引起的嚴重危害兒童健康的急性傳染病,脊髓灰質炎病毒為嗜神經病毒,主要侵犯中樞神經系統的運動神經細胞,以脊髓前角運動神經元損害為主。患者多為1~6歲兒童,主要癥狀是發熱,全身不適,嚴重時肢体疼痛,發生分佈不規則和輕重不等的弛緩性癱瘓,俗稱小兒麻痹症。脊髓灰質炎臨床表現多種多樣,包括程度很輕的非特異性病變,無菌性腦膜炎(非癱瘓性脊髓灰質炎)和各種肌群的弛緩性無力(癱瘓性脊髓灰質炎)。脊髓灰質炎患者,由於脊髓前角運動神經元受損,與之有關的肌肉失去了神經的調節作用而發生萎縮,同時皮下脂肪,肌腱及骨骼也萎縮,使整個機體變細。
口服脊灰減毒活疫苗推廣後,全球消滅脊灰行動取得了令人矚目的成績。但是實現全球消滅脊灰的目標尚存在許多障礙和挑戰。2008年在尼日利亞脊灰死灰復燃後,蔓延到鄰近的8個國家。而1995~1996年及1999年,我國雲南和青海省發生了分別由緬甸和印度輸入的脊灰野毒株病例,經當地疾病預防控制部門採取緊急措施後,才未發生二代病例。

脊髓灰質炎病因

宿主範圍和毒力:人類是脊髓灰質炎病毒的天然宿主和儲存宿主,猴及猩猩均為易感動物。病毒與細胞錶面特異受體相結合併被攝入細胞內,在胞質內複製,同時釋出抑制物抑制宿主細胞RNA和蛋白質的合成。

脊髓灰質炎臨床表現

本病潛伏期為8~12天,臨床上可分為多種類型:①隱性感染;②頓挫型;③無癱瘓型;④癱瘓型。
1.前驅期
主要癥狀為發熱、食欲不振、多汗、煩躁和全身感覺過敏;亦可見噁心、嘔吐頭痛咽喉痛便秘、瀰漫性腹痛鼻炎咳嗽、咽滲出物、腹瀉等,持續1~4天。若病情不發展,即為頓挫型。
2.癱瘓前期
多數患者由前驅期進入本期,少數於前驅期癥狀消失數天后再次發熱進入本期,亦可無前驅期癥狀而從本期開始。患兒出現高熱、頭痛。頸背、四肢疼痛,活動或變換體位時加重。同時有多汗、皮膚發紅、煩躁不安等興奮狀態和腦膜刺激徵陽性等神經系統體徵。小嬰兒拒抱,較大嬰兒體檢可見:①三角架徵  即患者坐起時需用兩手後撐在床上如三角架,以支持體位;②吻膝試驗陽性  即患者坐起、彎頸時唇不能接觸膝部;③頭下垂徵  即將手置患者肩下,抬起其軀幹時,正常者頭與軀幹平行。此時腦脊液出現異常,呈現細胞蛋白分離現象。如病情到此為止,3~5天后熱退,即為無癱瘓型,如病情繼續發展,則常在癱瘓前12~24小時出現腱反射改變,最初是淺反射、以後是深腱反射抑制、因此早期發現反射改變有重要臨床診斷價值。
3.癱瘓期
臨床上無法將此期與癱瘓前期截然分開,一般於起病後2~7天或第二次發熱後1~2天出現不對稱性肌群無力或弛緩性癱瘓,隨發熱而加重,熱退後癱瘓不再進展。多無感覺障礙,大小便功能障礙少見。根據病變部位可分為以下幾型。
(1)脊髓型  此型最為常見。表現為弛緩性癱瘓,不對稱,腱反射消失,肌張力減退,下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累,但也可僅出現單一肌群受累或四肢均有癱瘓,如累及頸背肌、膈肌、肋間肌時,則出現梳頭及坐起困難、呼吸運動障礙、矛盾呼吸等表現。
(2)延髓型  又稱球型,系顱神經的運動神經核和延髓的呼吸、循環中樞被侵犯所致。此型較少見,呼吸中樞受損時出現呼吸不規則,呼吸暫停;血管運動中樞受損時可有血壓和脈率的變化,兩者均為致命性病變。顱神經受損時則出現相應的神經麻痹癥狀和體徵,以面神經及第X對顱神經損傷多見。
(3)腦型  此型少見。表現為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷,有上運動神經元痙攣性癱瘓表現。
(4)混合型  以上幾型同時存在的表現。
4.恢復期
一般在癱瘓後1~2周,癱瘓從肢体遠端開始恢復,持續數周至數月,一般病例8個月內可完全恢復,嚴重者需6~18月或更長時間。
5.後遺症期
嚴重者受累肌肉出現萎縮,神經功能不能恢復,造成受累肢体畸形。部分癱瘓型病例在感染後數十年,發生進行性神經肌肉軟弱、疼痛,受累肢体癱瘓加重,稱為“脊髓灰質炎後肌肉萎縮綜合徵”,病因不明。

脊髓灰質炎檢查

1.血常規
白細胞總數及中性粒細胞百分比大多正常。
2.腦脊液檢查
癱瘓前期及癱瘓早期可見細胞數增多(以淋巴細胞為主),蛋白增加不明顯,呈細胞蛋白分離現象,對診斷有一定的參考價值。至癱瘓第3周,細胞數多已恢復正常,而蛋白質仍繼續增高,4~6周後方可恢復正常。
3.病毒分離
病毒分離是本病最重要的確診性試驗。起病一周內可從咽部及糞便內分離出病毒,可用咽拭子及肛門拭子採集標本:間隔24~48小時收集雙份標本(重量>5g),及時冷藏4℃以下送檢,多次協和送檢可增加陽性率。發病1周內,從患兒鼻咽部、血、腦脊液中也可分離出病毒。
4.血清學檢查
近期未服用過脊髓灰質炎疫苗的患者,發病1個月內用酶聯免疫吸附實驗法(ELISA法)檢測患者血液及腦脊液中抗脊髓灰質炎病毒特異性免疫球蛋白M(IgM)抗體,可幫助早期診斷;恢復期患者血清中特異性免疫球蛋白G(IgG)抗體滴度較急性期有4倍以上增高,有診斷意義。

脊髓灰質炎診斷

1.抗原性質:利用血清中和試驗可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個血清型。每一個血清型病毒都有兩種型特異性抗原,一種為D(dense)抗原,存在於成熟病毒體中,含有D抗原的病毒具有充分的傳染性及抗原性;另一種為C(coreless)抗原,存在於病毒前殼體內,含C抗原的病毒為缺乏RNA的空殼顆粒,無傳染性。
2.根據臨床表現和瞭解疫苗接種史有助於診斷。

脊髓灰質炎鑒別診斷

脊髓灰質炎出現典型癱瘓癥狀時,診斷並不困難。癱瘓出現前多不易診斷,血清學和大便病毒分離陽性可確診,需與其他急性遲緩性麻痹(AFP)相鑒別:吉蘭巴雷綜合徵、家族性癱瘓、周圍神經炎、假性癱瘓等。

脊髓灰質炎治療

目前尚無藥物可控制癱瘓的發生和發展,主要是對症處理和支持治療。
治療原則是減輕恐懼,減少骨骼畸形,預防及處理合併症,康復治療。
1.卧床休息
患者卧床持續至熱退1周,隔離40天,以後避免體力活動至少2周。卧床時使用踏腳板使腳和小腿有一正確角度,以利於功能恢復。
2.對症治療
可使用退熱鎮痛劑、鎮靜劑緩解全身肌肉痙攣、不適和疼痛;每2~4小時濕熱敷一次,每次15~30分鐘;熱水浴亦有良效,特別對年幼兒童,與鎮痛藥合用有協同作用;有條件可靜脈輸註丙種球蛋白400mg/(kg·天),連用2~3天,有減輕病情作用。早期可應用干擾素,100萬U/d,肌肉註射,14天為一療程;輕微被動運動可避免畸形發生。
3.癱瘓期
(1)正確的姿勢  患者卧床時膝部稍彎曲,髖部及脊柱可用板或沙袋使之挺直,踝關節成90°。疼痛消失後立即作主動和被動鍛煉,以避免骨骼畸形。
(2)適當的營養  應給予營養豐富的飲食和大量水分,如因環境溫度過高或熱敷引起出汗,則應補充鈉鹽。厭食時可用胃管保證食物和水分攝入。
(3)藥物治療  促進神經傳導功能藥物如地巴唑、加蘭他敏、維生素B12等;繼發感染者選用適宜的抗生素治療。
(4)延髓型癱瘓  ①保持呼吸道通暢:採用低頭位(床腳抬高成20°~25°)以免唾液、食物、嘔吐物等吸入,最初數日避免胃管喂養,使用靜脈途徑補充營養;②每日測血壓2次,如有高血壓腦病,應及時處理;③聲帶麻痹、呼吸肌癱瘓者,需行氣管切開術,通氣受損者,則需機械輔助呼吸。
4.恢復期及後遺症期
儘早開始主動和被動鍛煉,防止肌肉萎縮。也可採用針灸、按摩及理療等,促進功能恢復,嚴重肢体畸形可手術矯正。

脊髓灰質炎預防

1.主動免疫
對所有小兒均應口服脊髓灰質炎減毒活疫苗進行主動免疫。基礎免疫自出生後2月開始,連服3劑,每次間隔1個月,4歲時加強免疫一次。目前國際上逐步採用脊灰滅活疫苗替代口服脊髓灰質炎減毒活疫苗進行主動免疫,國內也有試行。
2.被動免疫
未服用疫苗而與患者密切接觸的小於5歲的小兒和先天性免疫缺陷的兒童應及早註射免疫球蛋白,每次0.3~0.5ml/Kg,每日一次,連用2日,可防止發病或減輕癥狀。