顱骨結核

顱骨結核概述

(skull tuberculosis)是結核桿菌侵入顱骨引起的一種特異性炎性反應,一般不超出顱骨骨縫範圍,臨床上以顱骨破壞、死骨形成、受累顱骨部位頭皮下的寒性膿腫和膿腫破潰形成的竇道為主要表現。本病多繼發於全身其他部位的活動性結核病竈,結核桿菌可通過淋巴、血行播散,或因鄰近的病竈蔓延、侵入顱骨所致,其中約半數繼發於肺結核,臨床上較為少見。
顱骨結核發病率僅占全身骨結核的0.14%。以少年兒童或機體低抗力低下的青壯好發,80%發生在20歲以內。

顱骨結核病因

85%繼發於全身其他部位結核,主要為身體其他部位的活動性結核病竈中的結核桿菌通過淋巴、血行播散引起,或因鄰近的病竈蔓延、侵入顱骨所致,其中約半數繼發於肺結核。

顱骨結核臨床表現

率及好發人群
顱骨結核多發生在青少年的額頂骨,80%發生在20歲以內。
2.相關病史
青少年或老年人中如有身體其他部位的結核性感染,或有與患結核患者的密切接觸史。
3.病變數量
多為單發,也有多發者。
4.病程特點
多數患者起病緩慢,病程較長,以顱骨破壞、死骨形成、受累顱骨部位頭皮下的寒性膿腫和膿腫破潰形成的竇道為主要表現。少數急性發作者可有高熱、頭皮紅腫熱痛,此後在局部漸出現寒性膿腫,後者破潰後形成反覆發作或經久不愈的慢性竇道。
5.全身表現
可有其他部位的結核性感染的表現,如長時間午後低熱、面色蒼白、兩頰潮紅、食欲不振、消瘦、體重減輕、乏力盜汗等全身癥狀。
6.局部表現
初起局部頭皮腫脹;繼之發生無痛性但有波動感的寒性膿腫,可抽出乾酪樣壞死膿液;此後形成經久不愈的慢性竇道,可向外排出灰白色乾酪樣膿液和小的碎骨片,病程往往遷延達數月或數年之久。
7.併發症表現
嚴重者可累及硬腦膜並出現結核性腦膜炎腦積水癲癇、顱內結核瘤併發症和相應表現。
8.其他部位結核的伴隨癥狀
常與如肺結核、骨關節結核、淋巴結核(如頸部、腋下、腹股溝等處)等部位的結核並存並有相應的臨床表現,如慢性咳嗽、咳痰、關節腫痛淋巴結腫大或破潰後形成長期不愈的慢性竇道等。

顱骨結核檢查


細胞數增多可達(15~20)×109/L,其中,以淋巴細胞的增多顯著。
2.紅細胞沉降率
血沉加快可在20~30mm/h以上。
3.腰穿
如病變尚未侵入顱內,腰椎穿刺檢查時,腦脊液壓力正常或略高,常規和生化檢查可無明顯變化。
4.X線顱骨平片
可見額頂骨或其他部位有單發或多發的病竈,表現為邊緣較整齊或穿鑿樣的圓形、橢圓形片狀低密度區或骨缺損,其中有大小及形狀不等、游離的塊狀高密度死骨為特征性表現。
5.頭部CT及MRI
可有病竈區的顱骨缺損及游離死骨表現,其主要特點是可以發現硬腦膜外、下及顱內的病變部位、範圍,MRI影像上更可清楚分辨出硬腦膜外或下的病變。

顱骨結核診斷

病史,青少年或老年人中如有身體其他部位的結核性感染,或有與患結核患者的密切接觸史。
2.典型的局部表現,如頭皮有波動性寒性膿腫,或有向外排出乾酪樣物及小塊死骨經久不愈的慢性竇道。
3.顱骨X線片、CT或MRI的陽性發現。
4.全身癥狀和體徵有上述結核的低熱、乏力等全身表現、
5.其他部位結核竈的臨床證據和影像學表現,如肺部、骨關節和淋巴結等部位結核的臨床表現和的影像學陽性發現。
6.血常規、紅細胞沉降率的陽性結果。
7.淋巴結穿刺或顱骨病變穿刺的乾酪樣物塗片染色鏡檢查到結核桿菌或動物接種時有陽性發現。
8.結核菌素試驗

顱骨結核鑒別診斷

骨髓炎
起病較急,病程較短,可有頭面部傷口或局部感染病史,有傷口紅、腫、熱、痛和化膿的局部表現和乏力、全身酸痛、精神不振、嗜睡等全身中毒癥狀。血常規急性期白細胞總數增多、中性粒細胞比例升高、C反應蛋白升高,慢性期多正常。局部穿刺塗片染色鏡檢及細菌培養可發現葡萄球菌等化膿性細菌。顱骨X線急性期為邊緣不整齊、密度不均勻的骨破壞,病竈可融合,破壞區可出現死骨,密度大,一般無骨膜及新生骨;慢性期表現為顯著的骨質增生,局部骨硬化和增厚。MRI的T1WI上正常骨髓的高信號變為與腦組織相同的等信號可診斷骨髓炎。99m鍀-MDP(亞基二磷酸鹽)在骨髓炎發生的24小時即可有骨髓炎局部高灌註;67鎵對活動性病竈更敏感,對顱底骨髓炎診斷更精確。
2.多發性骨髓瘤
患者發病年齡大,多在40歲以上,除顱骨有改變外,軀幹和四肢近端諸骨可同時受累。X線示顱骨呈多發性穿鑿樣骨破壞,邊緣銳利,無骨質增生,無死骨。尿中可查出-周氏蛋白,骨穿有助於確診。
3.顱骨腫瘤浸潤或轉移瘤
其他部位腫瘤病史,多可查到原發病竈。X線示顱骨呈穿鑿樣破壞,常呈多發性,除前列腺癌或乳癌外,一般多無骨質增生現象。影像學多呈骨質破壞,無壞死骨和膿腔。
4.黃色瘤/黃脂瘤病
顱骨呈地圖狀骨破壞,邊緣銳利,呈穿鑿樣,無硬化邊,無骨膜反應,常表現有突眼、尿崩及典型臨床癥狀。少有骨質硬化。
5.顱骨血管瘤
病變多呈圓形或橢圓形。邊緣整齊硬化,骨破壞外板較內板重,病變區呈蜂窩狀或篩孔樣改變。切線位見由中心向外放射的骨針。
6.顱骨梅毒
以骨膜增生和骨皮質增生為主,在增厚的骨皮質內有時可見小圓形骨破壞,康華反應陽性。

顱骨結核治療

原則
在應用抗結核藥物進行系統治療的同時儘早地施行徹底的病竈清除術。
2.局部處理
重者應儘早手術徹底清除頭皮慢性竇道或顱骨破壞區;輕者只需搔刮皮下增生的肉芽組織及受累的顱骨,傷口沖洗乾凈後放入鏈黴素及引流條。
3.全身治療
主要應用的抗結核藥物有鏈黴素、去氧腎上腺素(新福林)、異煙肼(雷米封)、對氨水楊酸鈉等,同時註意加強營養、增強機體免疫力。
4.併發症處理
(1)併發腦膜炎  全身應用抗結核治療,在病竈清除後每3~5天經腰穿行抗生素和激素鞘內註射。
(2)癲癇發作  根據發作類型不同,應用苯妥英鈉苯巴比妥(魯米那)、丙戊酸鈉卡馬西平等抗癲癇藥物治療。
(3)併發腦內結核瘤並引起顱內壓力增高及神經系統功能障礙  除應用抗結核治療及病竈清除術外,需做腦血管造影或CT、MRI檢查以明確病變的位置及範圍,根據病情再開顱作結核球切除術。