甲狀腺結核

甲狀腺結核概述

甲狀腺結核是在臨床上罕見的結核病,近年研究認為,人類免疫缺陷時肺外結核的患病率明顯增加,HIV陽性患者合併結核感染時,其肺外結核的患病率可達到45%~75%。Barner認為,有7%的全身播散性結核可累及狀腺。原發性甲狀腺結核,系指結核病竈局限於甲狀腺,而身體其他部位並無結核病竈。

甲狀腺結核病因

甲狀腺結核的病原菌多為人型結核菌。甲狀腺結核可分為原發性與繼發性兩類繼發性居多。甲狀腺結核組織的血運豐富,淋巴稠密,組織含氧量高,一般不利於結核桿菌的生長繁殖。但也有人認為甲狀腺組織對結核桿菌有高度免疫性,甲狀腺膠質對結核桿菌有拮抗作用。只有當入侵的結核桿菌數量較多、毒力較大,並有機體免疫功能降低和局部抵抗力削弱時才會發病。

甲狀腺結核臨床表現

大多數起病緩慢,病史長、癥狀不顯著,多有甲狀腺外結核但臨床上並不一定能發現甲狀腺外的結核病竈。
1.全身癥狀
甲狀腺結核可有結核中毒癥狀,主要表現為低熱或弛張型高熱,較少伴寒戰;患者感乏力和食欲減退、盜汗消瘦等。
2.局部癥狀與體徵
不同類型的甲狀腺結核,局部癥狀和體徵略有不同。
(1)粟粒型  為全身性結核的一部分,起病急,身體其他部位同時患有結核。甲狀腺無腫大但甲狀腺組織內可找到粟粒型結核結節。生前無法發現,大多數在病解時證實,故臨床上無單獨診斷意義之表現。
(2)乾酪型  臨床比較多見。甲狀腺腫大出現無痛性腫塊,其時間也由1個月至10餘年不等,大多為孤立性結節,錶面不光滑,邊界不清,能隨吞咽上下活動。如寒性膿腫形成時,腫塊出現張力,輕度觸痛,重者與周圍組織或器官黏合成塊,固定不動。
(3)瀰漫纖維型  甲狀腺明顯腫大,錶面不光滑,呈現高低不平,呈結節狀,質地硬,與甲狀腺腫或慢性甲狀腺炎極為相似;重者與周圍組織或器官甚至皮膚黏著,易誤診為甲狀腺癌

甲狀腺結核檢查

1.血常規
甲狀腺結核患者的血紅蛋白可輕度或中度降低,白細胞計數多為正常。
2.紅細胞沉降率
甲狀腺結核活動期,紅細胞沉降率增快。
3.結核菌素試驗
與前臂皮內註射1∶10000舊結核菌素0.1ml於24、48、72h各觀察1次,呈強陽性以上反應;或取結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試液50U/m1稀釋製品0.1ml註入前臂屈側皮內,於24、48、72h各觀察1次呈陽性以上反應。
4.甲狀腺功能檢查
T3、T4、FT3、FT4測定正常或偏低。
5.細針吸細胞學檢查(FNAC)
目前認為,細針吸細胞學檢查(FNAC)是最可靠的診斷方法。鏡下可見甲狀腺上皮細胞壞死和郎漢斯巨細胞。
6.組織切片病理檢查
可見結核結節、乾酪樣壞死組織和冷膿腫形成。
7.甲狀腺B超檢查
能確定結節的部位大小,囊性或實質性,但不能確定腫物的性質。
8.核素掃描
在甲狀腺的核素掃描圖上,甲狀腺結核的結節可表現為無功能的冷結節,但應註意,甲狀腺囊腫腺瘤內出血、甲狀腺癌等甲狀腺疾病也都可以表現冷結節。

甲狀腺結核診斷

甲狀腺結核缺乏特殊的臨床表現,早期診斷不易。
1.初步診斷的依據
即使甲狀腺結核缺乏典型的臨床癥狀,亦有一些臨床表現可作為初步診斷的依據:
(1)結核中毒癥狀,如盜汗、食欲減低、體重減輕。
(2)既往有結核病史,如淋巴結核、結核性胸膜炎肺結核鈣化竈腎結核骨結核等。
(3)有時可表現為甲亢或甲減。
2.確診依據
現在認為,具備下列3個條件中的2項時,可診斷甲狀腺結核:①在甲狀腺組織中找到結核桿菌;②甲狀腺組織切片的病理檢查可清楚地見到結核結節、乾酪樣壞死組織、冷膿腫的形成;③甲狀腺組織以外有原髮結核病竈。前二者需要經過FNAC或手術標本的病理切片才能證實。

甲狀腺結核治療

1.非手術治療
(1)全身治療  全身治療尤其適宜同時患有肺結核或其他部位結核的患者。適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食及藥物,以改善患者全身狀況。
(2)藥物治療  甲狀腺結核一經確診即可先給予抗結核藥物治療,由於無法確信是否存在其他臟器的結核病竈,無論何種類型的甲狀腺結核均應進行全身抗結核治療。關於治療方案,目前仍提倡聯合用藥,即每天用異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺,頓服即可。維持2個月後繼續用異煙肼、利福平和乙胺丁醇7~10個月。療程較常規抗結核治療要長,根據病情需要可延長至1年。治療期間要定期檢查肝功能,並適當給予高蛋白、高熱量、高維生素的藥物和飲食,以改善全身狀況。
2.手術治療
手術治療主要用於乾酪型和增生型甲狀腺結核,應在積極抗結核治療及全身狀況改善的前提下,酌情採用不同的手術方法。
(1)對乾酪壞死形成寒性膿腫,膿腫較小者可穿刺抽除膿液,然後在膿腔中註入鏈黴素;膿腫較大時,可行病竈清除或切開引流。
(2)對增生型甲狀腺結核,可行一側甲狀腺葉全切除或次全切除,並同時切除峽部,以防出現氣管壓迫。在術中不能除外甲狀腺癌時應行結節的冰凍切片檢查,然後調整手術方案,決定手術的切除範圍。
(3)對有竇道形成,粘連不重周圍有結核改變而無手術禁忌證者,可行一側病竈的大塊切除。
(4)如有甲狀腺結核的周圍器官受累時,如喉、縱隔或頸部大血管受累時,不宜手術治療。