梅毒性關節炎

梅毒性關節炎概述

梅毒性關節炎一般發病於20~40歲。有的患者在感染梅毒後,經過10年以上潛伏期後才出現關節癥狀。還有的潛伏性梅毒,在外傷、分娩、感染等誘因下,引起關節梅毒發病。先天性梅毒關節炎發病於6~10歲為主,20歲以後發病罕見。

梅毒性關節炎病因

梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman發現的,他們從早期傳染性損害中,觀察到螺旋形病原體。作為梅毒病原的蒼白密螺旋體,與其他致病螺旋體包括引起雅司(yaws)的蒼白密螺旋體細弱亞種和品他(pinta)的品他病密螺旋體等關係密切。
研究發現蒼白密螺旋體外膜的幾項特征,可能對梅毒的發病機制甚有啟示。與多數細菌外膜富含蛋白的情況不同,蒼白密螺旋體的外膜主要似由磷脂構成,而由錶面顯露的蛋白甚微。有人認為,正是由於這一特征,所以梅毒在抗體反應活躍(針對非錶面顯露的內部抗原)的情況下仍能發展。在外膜和肽聚糖細胞壁之間是6條軸絲,絲端互連,跨越菌體中心。它們在結構和生化上都與鞭毛相似,密螺旋體即以此而能活動。

梅毒性關節炎臨床表現

1.梅毒性關節痛
梅毒性關節痛一般出現在 Ⅱ期梅毒,皮疹出現之前或同時出現。疼痛一般不劇烈,多為鈍痛或關節疲勞感。可有輕微的壓痛、運動後疼痛。疼痛以夜間明顯。疼痛數天或數周後自動消退,持續數月者少見。關節外觀及X線攝片均無異常。受累關節依次為肘、膝、肩大關節,但髖關節少見。診斷一般較困難,易誤診為神經痛和癔症。
2.急性和亞急性梅毒性關節炎
多發生於中年晚期梅毒患者。單關節或多關節同時發病。發病時,可出現持續發熱或呈弛張熱型,關節表現為紅、腫、痛。關節紅腫痛在夜間加重。關節滲出液呈略混濁的漿液性,或漿液纖維蛋白性,但不是膿性。轉為慢性關節梅毒後,形成滑膜粘連帶,發生軟骨破壞,關節邊緣可出現骨質增生,呈骨性關節炎樣變,也許遺留關節強直。除關節癥狀外,多數患者無全身梅毒癥狀。
3.慢性梅毒性關節炎
慢性梅毒性關節炎可分為梅毒性骨性關節炎、白腫型關節梅毒和水腫型關節梅毒。
(1)梅毒性骨性關節炎  可出現關節軟骨和軟骨下骨一起退行性變引起關節變形。鑒別梅毒性骨性關節炎和普通骨性關節炎較困難。梅毒性骨性關節炎可能是原發性,或者由急性和亞急性關節 梅毒延續而來。梅毒性骨性關節炎主要在後天梅毒患者中見到。多發生在大關節,特別多發生於膝關節,有時也有多關節發病。臨床上主要表現為關節腫脹、疼痛、運動受限,關節內有摩擦音和摩擦感,肌肉萎縮和關節攣縮比結核性關節炎輕。
(2)白腫型關節梅毒  主要發生在先天性梅毒患者中,多見於膝關節。與結核性關節炎一樣,關節呈梭形腫脹,但肌萎縮不如關節結核那樣嚴重;關節皮膚紅腫熱痛,但紅腫熱痛可很快減輕,這一點與結核也不同,是本病的一個特征。X片中,骨萎縮比較輕微,後期反而出現骨硬化,或者骨壞死。關節攣縮程度不如結核嚴重。成人患者關節不化膿, 先天性患者有時有關節化膿者。
(3)水腫型關節梅毒  水腫型關節梅毒常常被誤診為結核性滑膜炎、關節 積液,慢性風濕性關節炎關節積液,或非特異性關節滑膜炎、關節積液。多發生於膝關節。在先天性梅毒患者,多是雙膝對稱性發病,被稱為克勒頓關節(Clutton’s joints)。發病可無明顯的誘因,或者因輕微外力、工作、步行後誘發此病。關節疼痛常不明顯。關節內可有少量滲出。滲出液是漿液性,或是漿液纖維蛋白性,稍有混濁。關節活動無明顯受限。X線常無陽性發現。少數患者可見有骨橡皮腫樣變。

梅毒性關節炎檢查

1.暗視野檢查
一期梅毒以及二期和先天性 梅毒濕潤的黏膜損害,暗視野檢查常能取得陽性結果。二期梅毒淋巴穿刺,有時亦為陽性。對有可疑損害而暗視野初查陰性的病例,最好不要清洗病損處,連續檢查兩次。但在臨床實踐中,對高危對象(吸毒者,同性戀活躍男子)在進行血清學檢查後,即對其疑似損害徑予治療更為穩妥。口腔特別是齦緣附近亦可有螺旋體存在,形態學上與蒼白密螺旋體無異,通常應由臨床表現、病史及血清學試驗做出診斷。
2.活檢及病理標本、熒光素標記抗體染色或銀染
也可發現蒼白密螺旋體。

梅毒性關節炎診斷

最確切的診斷方法是從早期獲得性或先天性梅毒損害中,發現形態和活動典型的螺旋體。

梅毒性關節炎鑒別診斷

梅毒性關節痛需與神經痛和癔症鑒別。梅毒性骨性關節炎需和普通骨性關節炎相鑒別。白腫型關節梅毒與結核性關節炎相鑒別。水腫型關節梅毒常常需與結核性滑膜炎、關節積液,慢性風濕性關節炎、關節積液,或非特異性關節滑膜炎、關節積液相鑒別。

梅毒性關節炎治療

蒼白密螺旋體對青黴素高度敏感,但因密螺旋體分裂很慢,而青黴素只對分裂中細胞有效,因此青黴素血清水平須保持多日。動物和人類研究證明:感染時間延長,治療亦須相應增加。
1.早期<1年=傳染性梅毒治療
早期梅毒可以苄星青黴素(苄星青黴素G)肌註治療,由此可以提供雖低但有效的血清水平2周以上。
2.1年以上梅毒的治療
治療神經梅毒所需青黴素劑量,應比病程<1年的梅毒大。一般說來,麻痹性痴獃病人的治療效果,比脊髓癆好,但前者治療後還會留下一些感染的殘餘影響,晚期病例尤其如此。腦膜血管梅毒病人,一般收效良好,但缺血性梗死所致殘餘損害例外。
3.妊娠期梅毒的治療
應按上述梅毒治療方案,給予適量青黴素治療。青黴素過敏病人不可以四環素或紅黴素治療,因為四環素有毒性反應,而紅黴素則無效驗。可以考慮為青黴素脫敏,但亦不無風險。
4.先天性梅毒的治療
正確治療母親,一般即可防止新生兒的活動性先天性梅毒。但受染嬰兒出生時亦可顯示正常,母親在妊娠期獲致感染時,嬰兒血清學檢查亦可陰性。如母親未經治療或治療不當,或不是以青黴素治療,嬰兒出生時仍應治療;如母親雖經可能有效的治療,但尚未收到治療效驗,或嬰兒出生後數月內,難以從事周密追查,為慎重起見,出生後亦應給予治療。
5.追訪檢查
一切艾滋病血清陰性的早期梅毒或先天性梅毒病人,治療後6~12月應回院作梅毒螺旋體效價定量和臨床檢查。